短肠综合征肠黏膜修复个案护理.docxVIP

短肠综合征肠黏膜修复个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，48岁，住院号20250312001，因“肠扭转术后1个月，反复腹泻20天，体重下降8kg”于2025年3月12日入院。患者既往体健，无慢性病史、过敏史，否认烟酒嗜好，已婚，育有1子，家庭支持良好。

（二）主诉与现病史

患者1个月前因突发持续性腹痛、腹胀，伴停止排气排便6小时，在外院急诊就诊，腹部CT提示“小肠扭转伴肠管缺血”，急诊行“小肠部分切除术+肠吻合术”。术中探查见距屈氏韧带约30cm处小肠扭转，局部肠管坏死，切除坏死小肠约180cm，剩余小肠长度约80cm（含屈氏韧带至吻合口45cm，吻合口至回盲部35cm）。术后10天开始进食流质饮食（米汤、稀粥），进食后当日出现腹泻，初始每日3-4次，后逐渐加重至每日5-8次，粪便为黄色稀水样，无黏液、脓血，无腹痛、发热、恶心呕吐。期间在外院给予“蒙脱石散3gtid口服、补液治疗”，腹泻症状无明显缓解，且出现乏力、食欲差，体重从术前62kg降至54kg，为进一步治疗转入我院。

（三）入院评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度98%（室温空气下）。

营养状况：身高162cm，体重54kg，BMI20.5kg/m2（轻度营养不良）；皮肤弹性稍差，结膜轻度苍白，口唇黏膜干燥，甲床充盈时间约2秒（正常1秒）。

腹部体征：腹平软，下腹部可见一长约15cm手术切口，切口愈合良好（甲级愈合），无红肿、渗液；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；肠鸣音活跃，约10次/分，未闻及血管杂音。

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L，轻度贫血），血小板计数230×10?/L。

（2）生化指标：白蛋白28g/L（正常35-50g/L，中度低蛋白血症），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），总蛋白55g/L（正常60-80g/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血糖4.8mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。

（3）粪便检查：常规示黄色稀便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血试验阴性；粪便培养无致病菌生长；粪便脂肪定量6.5g/24h（正常7g/24h，接近上限，提示轻度脂肪吸收不良）。

影像学与内镜检查：

（1）腹部CT：腹腔内未见明显积液、脓肿，剩余小肠肠管轻度扩张（直径约3cm），肠壁稍增厚（约3mm），肠黏膜强化欠均匀，未见明显梗阻征象。

（2）小肠镜检查：进镜至剩余小肠末端（距回盲部约35cm），见肠黏膜弥漫性充血、水肿，部分区域绒毛稀疏、变短，呈“扁平状”改变，未见溃疡、出血及息肉样增生，符合短肠综合征肠黏膜损伤表现。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与小肠吸收面积减少（剩余小肠约80cm）导致蛋白质、脂肪、电解质等营养物质吸收障碍有关。依据：患者术后体重下降8kg，BMI20.5kg/m2，白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L，血红蛋白105g/L，血钠、血钾低于正常水平。

（二）腹泻

与肠黏膜吸收功能障碍、肠管蠕动加快（肠鸣音10次/分）有关。依据：患者每日排便5-8次，粪便为黄色稀水样，持续20天，经外院止泻治疗效果不佳，小肠镜提示肠黏膜充血水肿、绒毛稀疏。

（三）有皮肤完整性受损的风险

与频繁腹泻导致肛周及会阴部皮肤长期受粪便刺激、潮湿有关。依据：患者每日腹泻次数多，入院时肛周皮肤已出现轻度发红，皮肤弹性差，屏障功能较弱。

（四）焦虑

与疾病病程长、治疗效果不确定、担心长期依赖营养支持及预后有关。依据：患者入院时频繁询问“能否治好”“会不会一直腹泻”，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），情绪紧张，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。

（五）知识缺乏：缺乏短肠综合征营养管理及自我护理知识

与患者及家属对疾病认知不足、未接受系统健康指导有关。依据：患者术后自行进食普通流质（如稀粥），未遵医嘱控制饮食种类；家属对肠内营养制剂使用方法、腹泻时皮肤护理措施均不了解。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-7天）

患者腹泻次数减少至每日3-4次，粪便性状由稀水样转为糊状，每日排便量控制在800ml以内。

生命体征平稳，血钠恢复至1