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腺病毒性心肌炎重型个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，48岁，已婚，初中文化，建筑工人，因“发热伴胸闷、气促5天，加重伴呼吸困难1天”于202X年X月X日收入我院心内科ICU。患者既往有高血压病史2年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次，血压控制在120-130/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；吸烟史20年，每日10-15支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，发病后已戒烟酒。家族中无类似疾病史，父母均患有高血压。

（二）主诉与现病史

患者5天前受凉后出现发热，最高体温39.2℃，伴畏寒、乏力，同时出现胸闷、活动后气促，休息后可缓解，自行服用“布洛芬缓释胶囊”退热，症状无明显改善。2天前上述症状加重，胸闷明显，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血。1天前出现呼吸困难，端坐呼吸，双下肢对称性水肿（从踝部蔓延至小腿），伴头晕、乏力，无胸痛、晕厥，遂由家属送至我院急诊。

急诊查血常规：白细胞11.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1240U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）86U/L（正常参考值0-25U/L），心肌肌钙蛋白I（cTnI）3.8ng/mL（正常参考值0.04ng/mL）；脑钠肽（BNP）2860pg/mL（正常参考值100pg/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）112U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）8.6mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）。

心电图示：窦性心动过速（心率122次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6导联ST段压低0.2-0.3mV，T波倒置；心脏超声示：左心室舒张末期内径58mm（正常参考值男性55mm），左心室射血分数（LVEF）32%（正常参考值50%），左心室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣少量反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（估测肺动脉收缩压48mmHg，正常参考值30mmHg）；咽拭子腺病毒IgM抗体阳性。急诊以“腺病毒性心肌炎（重型）、急性左心功能不全、高血压2级（很高危）”收入心内科ICU。

（三）体格检查

入院时体温38.9℃，脉搏122次/分，呼吸28次/分，血压98/62mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。意识清楚，急性病容，端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，双下肢可见对称性凹陷性水肿（踝部至小腿），压之凹陷2秒恢复。颈部对称，颈静脉充盈，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，心界向左下扩大，心率122次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm可触及，质软，边缘光滑，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢水肿如上述，生理反射存在，病理反射未引出。

二、护理问题与诊断

（一）心输出量减少

与腺病毒感染致心肌弥漫性损伤、心肌收缩力显著下降有关。证据：患者心率122次/分，血压98/62mmHg，LVEF32%，BNP2860pg/mL，出现头晕、乏力症状。

（二）气体交换受损

与心肌受损致肺循环淤血、肺泡通气功能障碍有关。证据：患者呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率28次/分，血氧饱和度90%（未吸氧状态），咳嗽、咳白色泡沫痰，双肺底可闻及湿性啰音。

（三）体温过高

与腺病毒感染引起的炎症反应有关。证据：患者入院时体温38.9℃，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，咽拭子腺病毒IgM阳性。

（四）体液过多

与心功能不全致体循环淤血、肾小球滤过率下降有关。证据：患者双下肢对称