腺病毒4型感染个案护理.docxVIP

腺病毒4型感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿，男，3岁6个月，体重15kg，于202X年X月X日因“发热4天，咳嗽伴喘息2天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按时进行预防接种，无食物、药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿4天前无明显诱因出现发热，初始体温38.5℃，伴畏寒，无寒战，家长自行给予“对乙酰氨基酚混悬滴剂”（每次1.5ml，间隔6小时）口服，体温可暂时降至37.8℃左右，但间隔3-4小时后再次升高，最高达39.8℃。2天前患儿出现阵发性咳嗽，初为干咳，后逐渐出现白色黏痰，痰液黏稠不易咳出，同时伴喘息，活动后喘息明显加重，夜间因咳嗽、喘息频繁惊醒，无法正常入睡。病程中无呕吐、腹泻，无皮疹、抽搐，无呼吸困难、发绀，精神状态逐渐变差，食欲下降至平时的1/3，每日饮水量约300ml，尿量较前减少（每日约400ml）。家长为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊，门诊查血常规示“白细胞8.2×10?/L，中性粒细胞比例45.3%，淋巴细胞比例48.6%，C反应蛋白12mg/L”，胸片示“双肺下叶散在斑片状模糊影”，门诊以“肺部感染”收入我科。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：患儿平素体健，无肺炎、哮喘、心脏病、肝病、肾病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。

个人史：出生后母乳喂养至1岁，1岁后过渡至普通饮食，饮食规律，睡眠良好，每日户外活动2小时左右；按时完成卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗等国家计划免疫接种。

家族史：父母均体健，无传染病史，无遗传病及过敏性疾病家族史，家中无类似发热、咳嗽患者。

（四）体格检查

生命体征：体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸36次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（空气环境下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，烦躁易哭闹，发育正常，营养中等，自主体位，查体欠合作。

皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性尚可，无皮疹、出血点及黄染；颈部、腋窝皮肤可见散在淡红色汗疹，无破溃；口唇略发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。

头面部：头颅无畸形，前囟已闭，毛发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，鼻黏膜充血肿胀，鼻腔通畅度差。

颈部：颈软，无抵抗，未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸急促，节律规整，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；双肺听诊呼吸音粗，双肺下叶可闻及中细湿啰音及散在哮鸣音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、脑膜刺激征）未引出。

（五）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（门诊，202X年X月X日）：白细胞8.2×10?/L（参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例45.3%（参考值30.0-70.0%），淋巴细胞比例48.6%（参考值20.0-50.0%），血红蛋白125g/L（参考值110-140g/L），血小板256×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白12mg/L（参考值0-10mg/L）。

（2）降钙素原（入院当日）：0.15ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

（3）病毒检测（入院当日）：咽拭子腺病毒核酸检测（PCR法）阳性，腺病毒分型为4型；流感病毒A/B型、呼吸道合胞病毒、鼻病毒核酸检测均阴性。

（4）肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值13-35U/L），总胆红素10.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（参考值1.8-7.1mmol/L），肌酐35μmol/L（参考值27-62μmol/L）。

（5）心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶156U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶28U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶258U/L（参考值120-250U/L）。

影像学检查

胸部CT（入院当日）：双肺下叶见散在斑片状、片絮状密度增高影，边缘模糊，密度不均匀，考虑炎症改变；纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液征象，心影大小、形态正常。

二、护理问题与诊断