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小儿2型糖尿病个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿姓名：李明（化名），性别：男，年龄：10岁，民族：汉族，入院时间：202X年X月X日，入院科室：儿科内分泌病房，住院号：202XXXXXX。患儿系足月顺产，出生体重3.5kg，生长发育与同龄儿童基本一致，目前就读小学四年级，学习成绩中等。患儿日常饮食偏爱甜食、油炸食品，日均饮用含糖饮料2-3瓶（约500-750ml），每周运动时间不足1小时，多以看电视、玩电子产品为主。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉“患儿多饮、多尿1月余，伴乏力1周”入院。1月前无明显诱因出现饮水量增多，每日饮水量约2000-2500ml，较以往增加约1倍；同时尿量明显增多，每日尿量约1800-2200ml，夜尿次数增至2-3次/晚，影响睡眠。1周前患儿出现活动后乏力，步行500米即需休息，精神状态较前萎靡，无发热、呕吐、腹痛、视物模糊等症状，体重由1月前45kg降至43kg。家长起初认为“天气热、活动量大”导致，未予重视，后因乏力症状加重，遂于当地社区医院就诊，查空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），社区医生建议转诊至上级医院，遂来我院就诊，门诊以“血糖异常待查”收入院。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿无药物过敏史，无手术、外伤史，否认哮喘、癫痫、先天性心脏病等慢性病史；按国家免疫规划完成预防接种，近期无呼吸道、消化道感染史。

家族史：父亲42岁，患2型糖尿病5年，目前口服二甲双胍片（0.5g/次，每日2次）治疗，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L；母亲39岁，体健，空腹血糖5.2mmol/L；祖父患2型糖尿病10年，目前胰岛素治疗；无其他遗传病、传染病史。

（四）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；体重43kg，身高145cm，BMI=43÷(1.45×1.45)≈20.4kg/m2（10-12岁儿童BMI正常范围15.5-21.2kg/m2，患儿BMI接近上限，属超重状态）；神志清楚，精神略萎靡，主动体位，查体合作；全身皮肤略干燥，弹性尚可，无黄染、皮疹、出血点，无皮肤破损及感染灶。

呼吸系统：双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音，呼吸节律规整，无气促、喘息。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；末梢循环良好，四肢温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。

消化系统：腹平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常，约4-5次/分，无肠鸣音亢进或减弱；无恶心、呕吐、腹泻等症状。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常（肌力V级）；生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、脑膜刺激征）未引出；无头痛、头晕、意识障碍等表现。

其他：口腔黏膜光滑，无溃疡、龋齿；肛周皮肤清洁，无红肿、破损；四肢关节活动正常，无畸形。

（五）辅助检查

血糖相关检查：空腹血糖（FBG）8.7mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；餐后2小时血糖（2hPBG）13.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%（正常4.0%-6.0%）；空腹胰岛素（FINS）15.6mU/L（正常儿童10-20mU/L）；餐后2小时胰岛素（2hINS）48.2mU/L（正常为空腹3-5倍，患儿仅为空腹3.1倍，提示胰岛素分泌相对不足）；空腹C肽1.2ng/ml（正常0.9-3.9ng/ml）；餐后2小时C肽2.8ng/ml（正常为空腹2-3倍，患儿为空腹2.3倍，提示胰岛β细胞功能轻度受损）。

血脂检查：总胆固醇（TC）5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L）；甘油三酯（TG）2.3mmol/L（正常＜1.7mmol/L）；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常＜3.4mmol/L）；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常＞1.0mmol/L），提示混合型高脂血症。

肝肾功能检查：谷丙转氨酶（ALT）55U/L（正常0-40U/L）；谷草转氨酶（AST）42U/L（正常0-40U/L）；血肌酐（Scr）58μmol/L（正常儿童44-97μmol/L）；尿素氮（BUN）3.2mmol/L（正常2.5-7.5mmol/L）；尿酸（UA）340μmol/L（正常