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先天性肌性斜颈早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿李某，男，1月龄，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，因“发现头偏向左侧1周余”于202X年X月X日入院。患儿父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，母亲孕期无特殊感染、外伤及用药史，分娩过程顺利，无产伤记录。

（二）主诉与现病史

患儿出生后2周左右，家长偶然发现其睡眠时头持续偏向左侧，试图纠正时患儿出现抵抗，左侧颈部可触及硬结。近1周症状无缓解，喂奶时需调整体位才能顺利进食，偶有吐奶情况，无发热、抽搐、呼吸困难等异常。为进一步诊治，遂来我院儿科就诊，门诊查体后以“先天性肌性斜颈（左侧，早期）”收入院。

（三）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸35次/分，体重3.8kg，神志清楚，精神反应可，皮肤黏膜无黄染、皮疹，前囟平软，大小约1.5cm×1.5cm，心肺听诊未闻及异常，腹平软，肝脾未触及肿大，四肢活动自如，无畸形。

专科检查：头面部对称度尚可，左侧胸锁乳突肌中下段可触及一质硬包块，大小约2.0cm×1.0cm，边界尚清，活动度差，按压时患儿无明显哭闹（提示无明显压痛）。头偏向左侧，左侧下颌转向右侧，右侧下颌无法触及右侧肩部；颈部主动活动受限，左侧旋转角度约30°（正常1月龄婴儿颈部旋转角度约80°-90°），右侧旋转角度约75°；左侧侧屈角度约25°（正常约45°-50°），右侧侧屈角度约40°。双侧上肢肌力、肌张力正常，握持反射、拥抱反射存在且对称。

（四）辅助检查

颈部超声检查（202X年X月X日）：左侧胸锁乳突肌肌纤维增厚，厚度约0.8cm，右侧约0.4cm；左侧肌纤维回声不均匀，可见条索状高回声，血流信号较右侧减少，提示左侧胸锁乳突肌挛缩（早期改变）。

头颅CT检查：颅骨结构完整，脑实质密度均匀，脑室系统无扩张，中线结构居中，排除颅内畸形、脑积水等器质性病变。

发育评估：采用丹佛发育筛查测试（DDST），大运动领域：能短暂抬头（持续约5秒），不能俯卧抬胸（正常1月龄可抬头10-15秒，部分可俯卧抬胸）；精细运动领域：可握拳，不能主动抓握玩具；适应性行为：对声音有反应，能注视人脸；语言领域：可发出简单喉音。整体发育水平相当于3周龄婴儿，略低于同龄正常水平，与颈部活动受限影响运动发育相关。

二、护理问题与诊断

（一）躯体移动障碍（颈部活动受限）

与左侧胸锁乳突肌挛缩、肌纤维增厚有关。患儿颈部主动旋转及侧屈角度明显低于正常范围，头持续偏向左侧，无法自主调整头部位置，影响日常活动如转头追视、俯卧抬头等。

（二）有发育迟缓加重的风险

与颈部活动受限导致运动锻炼不足、姿势异常有关。目前患儿大运动发育已略低于同龄儿，若未及时干预，长期姿势异常可能进一步影响躯干及四肢运动发育，甚至导致平衡功能障碍、步态异常等远期问题。

（三）喂养困难

与头部姿势固定、吞咽协调受影响有关。患儿喂奶时需家长持续调整头部位置才能顺利含接乳头，进食过程中偶有吐奶（每日1-2次，量约5-10ml），喂奶时间较同龄婴儿延长（每次约25-30分钟，正常约15-20分钟），存在摄入不足的潜在风险。

（四）家长焦虑

与对疾病认知不足、担心预后（如面部不对称、发育落后）有关。患儿家长首次接触先天性肌性斜颈疾病，对病因、治疗方法、护理措施及恢复时间不了解，担忧治疗效果，频繁询问医护人员“会不会留下后遗症”“多久能好”，夜间陪护时睡眠质量差，存在明显焦虑情绪。

（五）知识缺乏（家长）

与信息获取渠道有限、未接受系统疾病教育有关。家长不了解先天性肌性斜颈的早期干预重要性，未掌握家庭护理方法（如手法按摩、体位矫正），对患儿日常姿势护理存在误区（如为方便喂奶长期将患儿头偏向一侧），且不清楚定期复查的意义及内容。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患儿颈部主动活动范围改善：左侧颈部旋转角度从30°提升至45°以上，侧屈角度从25°提升至35°以上；家长能正确执行基础手法按摩（准确率≥90%），掌握2-3种体位矫正方法。

喂养情况改善：喂奶时间缩短至20-25分钟/次，吐奶次数减少至每日0-1次，确保每日奶量摄入达标（按体重计算，每日奶量约570-760ml，实际摄入≥500ml）。

家长焦虑情绪缓解：能准确复述疾病病因、治疗周期（早期干预通常需3-6个月）及预后，焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）从入院时的65分降至50分以下（50分以下为正常范围）。

（二）中期目标（入院2-4周）

患儿颈部功能进一步恢复：左侧颈部旋转角度达60°以上，侧屈角度达40°以上，胸锁乳突肌包块缩小（