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小儿创伤后应激障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿姓名：萌萌，性别：女，年龄：4岁，入院时间：2024年3月10日，入院科室：儿科心理病房，住院号：PY2024031008。主诉：车祸后2周出现夜间惊醒、回避出门、进食减少，伴情绪易激惹。

（二）现病史

患儿于2024年2月25日16:00，在跟随母亲过马路时被小型轿车剐蹭，患儿当场摔倒，头部撞击地面，出现短暂哭闹，无昏迷、呕吐。立即送至当地医院急诊，查体示右侧额部皮下血肿（约3cm×2cm），触痛明显；其余部位无明显外伤。辅助检查：头部CT示右侧额部皮下血肿，脑实质未见明显出血灶；胸部X线片未见肋骨骨折及气胸；腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见异常。给予“维生素K15mg静脉注射止血、甘露醇50ml静脉滴注消肿”治疗3天，血肿明显缩小（约1.5cm×1cm）后出院。

出院1周（2024年3月3日）起，患儿出现夜间惊醒，每晚4-5次，惊醒时尖叫“车来了！别撞我！”，伴随出汗、肢体颤抖，醒后需母亲怀抱30分钟以上方可入睡；白天拒绝出门，若家长尝试带其外出，看到汽车即哭闹不止，甚至出现呼吸急促（呼吸频率达28次/分）、心率加快（心率达110次/分）；进食量较病前减少约50%，病前每餐可进食100g米饭+蔬菜+肉类，现每餐仅进食50g左右，近2周体重下降1kg（由19kg降至18kg）；对既往喜爱的积木、绘本等玩具兴趣丧失，拒绝与幼儿园同学接触，已2周未入园。家长带其至我院儿科心理门诊就诊，儿童创伤后应激障碍量表（CPTSD-RI）评分65分（重度PTSD），为进一步系统治疗收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：无手术史、输血史，无青霉素、头孢类等药物过敏史；按国家计划完成预防接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗等均已接种完毕）；无哮喘、癫痫等慢性疾病史。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史；1岁能独立行走，2岁能说3-5字短句，3岁能说完整句子，生长发育符合同龄儿童标准；入院前就读幼儿园小班，老师反馈其入园适应良好，能主动与同学玩耍，课堂表现积极。

（四）家族史

父母均为公司职员，年龄分别为32岁、30岁，身体健康，无精神疾病、心理障碍病史；无高血压、糖尿病等遗传疾病家族史；家庭关系和睦，经济条件良好，居住环境整洁，无家庭暴力、离异等不良家庭因素。

（五）入院评估

生理评估：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高105cm（均在同龄儿童正常范围）；右侧额部皮下血肿已吸收，仅遗留轻微色素沉着；皮肤黏膜无黄染、皮疹；心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛；神经系统检查：意识清晰，精神萎靡，对答基本切题（仅回答简单问题，如“饿不饿”“疼不疼”），颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出；血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L，接近下限），血常规、电解质、肝肾功能均正常。

心理行为评估：采用CPTSD-RI量表评估，患儿在“反复再体验”（如反复提及车祸、做相关噩梦）维度评分22分，“回避与麻木”（如回避出门、对玩具无兴趣）维度评分20分，“高警觉性”（如易惊醒、情绪易激惹）维度评分23分，总评分65分（重度PTSD）；家长报告患儿情绪爆发频率为每日3-4次（如拒绝进食时哭闹、看到汽车模型时尖叫），每次持续15-20分钟；患儿对医护人员存在明显抵触，拒绝查体，需家长强制约束方可配合。

社会支持评估：家庭支持度较好，父母愿意全程陪护并参与护理；幼儿园老师表示愿意配合后续返校适应计划，但缺乏PTSD患儿照护经验；社区无专门的儿童心理服务站点，后续随访需依赖医院门诊。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患儿评估结果，确立以下护理问题：

（一）创伤后应激障碍

相关因素：经历车祸创伤事件，存在躯体损伤（头部血肿）及心理恐惧体验。

支持依据：CPTSD-RI评分65分（重度），表现为反复回忆车祸场景（每日提及“车撞我”3-4次）、回避与车祸相关刺激（拒绝出门、抵触汽车相关物品）、高警觉性（夜间惊醒4-5次/晚、情绪易激惹）。

（二）睡眠形态紊乱：夜间惊醒

相关因素：创伤事件引发的噩梦、持续焦虑情绪，睡眠环境中存在潜在刺激（如病房窗外汽车声）。

支持依据：家长报告患儿每晚惊醒4-5次，伴随尖叫、出汗，醒后需30分钟以上方可入睡；睡眠监测示患儿深度睡眠时间占比仅15%（同龄儿童正常占比20%-25%）。

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