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小儿便秘合并肠梗阻个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿轩轩，男，1岁2个月，体重10.5kg，身高78cm，于202X年X月X日因“腹胀伴停止排便排气3天，呕吐2次”急诊入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，混合喂养（配方奶为主，每日奶量约500ml，辅食添加米粉、蛋黄，近1个月偶加少量苹果泥），按时进行预防接种，无药物过敏史，无手术外伤史。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉：患儿近1个月排便间隔延长，由既往每日1次逐渐变为每3-4天1次，大便干结呈“羊粪状”，需使用开塞露辅助排便。3天前患儿排便后出现腹胀，腹部较前明显膨隆，哭闹时腹胀加重，伴停止排便排气；2天前出现呕吐，共2次，第一次呕吐物为胃内容物（淡黄色奶瓣），量约50ml，第二次呕吐物为黄绿色液体，量约30ml，无咖啡样物及鲜血。家长自行给予“益生菌”口服（具体不详），症状无缓解，为进一步治疗急诊入院。

（三）既往史与喂养史

既往史：患儿6个月添加辅食后曾出现2次便秘，经调整辅食（增加菜泥）后缓解，无肠梗阻、肠套叠等消化系统疾病史，无遗传代谢性疾病史。

喂养史：近1个月因家长担心“辅食过敏”，减少蔬菜泥、水果泥摄入，每日辅食以米粉（约50g）、蛋黄（1个）为主，配方奶喂养（每日500-600ml），每日饮水量约30ml（低于同龄儿童推荐量50-100ml）；无规律排便训练，患儿排便时家长常催促，导致患儿抗拒排便。

（四）体格检查

生命体征：体温37.2℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度98%（空气下），体重较1个月前下降0.3kg。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，哭闹不安，面色稍苍白，前囟稍凹陷（约0.5cm×0.5cm），眼窝无明显凹陷，口唇黏膜略干燥，哭时泪少。

腹部检查：腹式呼吸减弱，腹部膨隆，对称，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部张力高，全腹轻度压痛（患儿哭闹躲避），无反跳痛，未触及明显包块；叩诊呈鼓音，肝浊音界正常；听诊肠鸣音减弱，约2次/分（正常小儿4-6次/分）。

其他系统：心肺听诊无异常，四肢活动正常，皮肤弹性稍差，毛细血管充盈时间约2秒（正常2秒），肛周皮肤无红肿、破损。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞13.2×10?/L（正常4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例76%（正常40%-75%），淋巴细胞比例20%（正常20%-50%），C反应蛋白18mg/L（正常10mg/L）；

血生化：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血糖5.1mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.8mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），肌酐45μmol/L（正常27-62μmol/L）；

粪便常规+潜血：未见红细胞、白细胞，潜血阴性。

影像学检查：

腹部X线平片（立位）：示中下腹肠管扩张，可见3个大小不等气液平面（最大约3cm×5cm），结肠内可见较多粪便影，符合“不完全性肠梗阻”表现；

腹部B超：肠管扩张（最大内径约3.5cm），肠壁增厚（约0.3cm），未见肠套叠、肠扭转及腹腔积液，排除器质性梗阻。

其他：肛门指检：直肠内可触及坚硬粪块，指套退出时无染血，提示“粪石性肠梗阻”。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肠管扩张、肠蠕动异常导致腹部不适有关

依据：患儿哭闹不安，腹部膨隆、张力高，触诊时躲避，FLACC疼痛评分（2月龄-7岁儿童疼痛评估量表）入院时为4分（中度疼痛，FLACC评分标准：0分为无疼痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛）。

（二）体液不足：与呕吐、禁食、肠腔内积液导致水分及电解质丢失有关

依据：患儿口唇干燥、哭时泪少，前囟稍凹陷，皮肤弹性稍差，尿量减少（入院前6小时尿量约20ml，色深黄）；血生化提示低钾（3.2mmol/L）、低钠（132mmol/L），尿素氮轻度升高（6.8mmol/L），符合轻度脱水伴电解质紊乱。

（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化吸收障碍有关

依据：患儿近1个月辅食摄入不合理，体重较1个月前下降0.3kg；入院后需禁食，无法通过肠内获取营养，存在营养摄入不足风险。

（四）焦虑（家长）：与患儿病情紧急、担心治疗效果及预后有关

依据：家长入院时反复询问“是否需要手术”“会不会有后遗症”，