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消化性溃疡合并出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，已婚，从事建筑行业工作，初中文化程度。主诉“间断上腹部疼痛5年，呕血伴黑便1天”，于202X年X月X日急诊入院。患者既往有胃溃疡病史3年，长期自行服用“奥美拉唑”（具体剂量不详），偶有漏服；有冠心病病史2年，长期服用阿司匹林肠溶片（100mg/日）进行二级预防，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟20年（每日10支），饮酒15年（每周3-4次，每次饮白酒约200ml），家族中无消化系统疾病遗传史。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈周期性发作，多在餐后1-2小时出现，持续1-2小时后缓解，未规律诊治。1天前患者因工作繁忙未按时进餐，且前一晚饮白酒约300ml，次日凌晨出现上腹部剧烈疼痛，呈烧灼样，随后呕吐1次，呕吐物为暗红色血液，夹杂少量食物残渣，量约300ml，伴头晕、乏力；当日上午解黑色柏油样便3次，每次量约150-200g，无腹痛加剧、发热、里急后重感。家属发现患者面色苍白、精神萎靡，遂送至我院急诊，急诊以“消化性溃疡合并出血”收入消化内科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重65kg，身高172cm。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点；巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口唇苍白，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（约10次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日8:00）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例68%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L（正常参考值：男性120-160g/L），红细胞压积26%（正常参考值：40%-50%），血小板计数210×10?/L。

血生化检查（入院当日8:30）：血清钾3.5mmol/L，血清钠138mmol/L，血清氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮8.5mmol/L（正常参考值：3.2-7.1mmol/L，升高提示消化道出血后肠道吸收增加），肌酐78μmol/L，总蛋白60g/L，白蛋白32g/L（正常参考值：35-50g/L，降低提示营养不足），谷丙转氨酶、谷草转氨酶均在正常范围。

粪便常规+潜血（入院当日9:00）：粪便呈柏油样，潜血试验（++++）。

胃镜检查（入院后第2天）：胃窦部前壁可见一大小约2.0cm×1.5cm的溃疡病灶，溃疡边缘整齐，底部覆黄白色苔，表面可见活动性渗血，周围黏膜充血水肿；幽门螺杆菌（Hp）检测（快速尿素酶试验）阳性；十二指肠球部及降部未见异常。

心电图检查（入院当日）：窦性心动过速，大致正常心电图（心率102次/分，无ST-T段改变）。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足与上消化道出血（呕血、黑便）导致血容量丢失有关

依据：患者入院时血压95/60mmHg（低于正常范围），脉搏102次/分（高于正常范围），血红蛋白85g/L、红细胞压积26%（均低于正常范围），伴头晕、乏力、精神萎靡，肠鸣音活跃，符合体液不足的临床表现。

（二）有受伤的风险（再出血）与溃疡病灶未愈合、胃酸刺激、长期服用抗凝药物（阿司匹林）有关

依据：胃镜示胃窦部溃疡表面有活动性渗血，患者既往长期服用阿司匹林（抑制血小板聚集），且存在饮酒、饮食不规律等诱发因素，出院后若未规范护理，存在再出血风险。

（三）营养失调：低于机体需要量与出血导致营养物质丢失、禁食期间无法摄入营养有关

依据：患者血红蛋白85g/L、白蛋白32g/L（均低于正常范围），伴乏力、精神萎靡；入院后需短期禁食，无法通过口服补充营养，长期易导致营养摄入不足。

（四）焦虑与担心出血预后、疾病反复影响工作及生活有关

依据：患者入院后频繁询问医护人员“会不会再出血”“什么时候能出院”，情绪紧张，夜间入睡困难，家属反映患者近期因工作压力大，对疾病恢复信心不足。

（五）知识缺乏：缺乏消化性溃疡合并出血的自我护理知识与未接受系统健康教育、疾病认知不足有关

依据：患者既往虽有胃溃疡病史，但未规律服药（漏服奥美拉唑），仍保持吸烟、饮酒习惯，发病前因饮食不规律、大量饮酒诱发出