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小儿便秘合并巨结肠个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿张浩宇，男，1岁2个月，于202X年X月X日因“反复便秘10个月，加重伴腹胀3天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，母乳喂养至6个月后逐步添加辅食（米粉、菜泥、果泥等）。父母均健康，无遗传性疾病史，家庭经济状况良好，家长对患儿病情关注度高但缺乏疾病相关护理知识。

（二）主诉与现病史

患儿出生后24小时内排出胎便，出生后2个月起出现排便间隔延长，初期每3-4天排便1次，粪便干结呈“羊粪样”，家长自行给予开塞露（每次5ml）后可排出。6个月添加辅食后便秘加重，每5-7天排便1次，伴随腹胀，偶有呕吐（呕吐物为胃内容物），曾在当地医院就诊，给予乳果糖口服液（每次5ml，每日1次）口服，症状短暂缓解后再次加重。3天前患儿腹胀明显加剧，拒绝进食，无呕吐、发热，肛门停止排气排便，为进一步诊治来我院，门诊以“慢性便秘原因待查：巨结肠？”收入儿科消化专科。

（三）既往史

患儿既往无腹泻、肠道感染史，无手术、外伤史，无药物过敏史。8个月时因“轻度贫血”在当地医院就诊，给予铁剂补充1个月后复查血常规正常。预防接种按国家计划完成，无漏种。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，体重9.0kg（低于同龄儿童均值10%，根据WHO儿童生长标准，1岁2个月男童体重均值为10.0kg），身高76cm（接近同龄儿童均值，均值为78cm）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，哭闹时哭声无力，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹，前囟已闭合，眼窝无凹陷，口唇湿润，无发绀。

腹部检查：腹部膨隆，腹围48cm（参照同年龄儿童腹围均值38-42cm，明显增大），腹式呼吸减弱，未见胃肠型及蠕动波；触诊腹部张力稍高，全腹柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块；叩诊呈鼓音，肝脾肋下未触及；听诊肠鸣音减弱，每分钟2-3次（正常小儿肠鸣音每分钟4-5次）。

肛门指检：肛门外观正常，无肛裂、肛周红肿，指检时患儿哭闹明显，直肠内可触及干结粪便，指套退出时无染血，退出后患儿有少量气体及稀便排出（提示直肠肛门反射存在，但肠管排空功能异常）。

其他系统检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢活动正常，神经系统检查（觅食反射、握持反射、膝跳反射）均正常。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白115g/L（正常范围110-130g/L），血小板256×10?/L，无明显感染及贫血迹象；血生化：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，肝肾功能（ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L）均在正常范围，排除电解质紊乱及肝肾功能损伤。

腹部X线平片：显示结肠明显扩张，以乙状结肠及降结肠为主，肠腔内可见大量气体及粪便影，未见气液平（排除完全性肠梗阻），符合“巨结肠样改变”影像学特征。

结肠传输试验：口服含钡剂的辅食（钡剂浓度20%，剂量5ml）后，分别于24小时、48小时、72小时拍摄腹部X线片，结果显示：24小时钡剂仍滞留于降结肠，48小时仅少量钡剂进入横结肠，72小时钡剂未到达直肠（正常小儿72小时内钡剂应完全排出体外），提示结肠传输功能显著减慢。

钡剂灌肠检查：经肛门注入38℃温生理盐水配制的钡剂（浓度30%，剂量50ml）后，动态观察显示：乙状结肠远端存在长约2cm的狭窄段（直径约0.8cm），狭窄段近端可见长约3cm的移行段（直径由0.8cm逐渐增至2.5cm），移行段近端乙状结肠及降结肠明显扩张（最大直径约4.5cm），呈“漏斗状”改变，符合“先天性巨结肠（短段型）”典型影像学表现；24小时后复查腹部X线片，可见钡剂仍大量滞留于扩张结肠内，排空功能障碍明显。

直肠黏膜活检：在全麻下经肛门取直肠黏膜组织（距肛门3cm处），病理检查提示：黏膜下层及肌层内未见神经节细胞，神经纤维增生，符合先天性巨结肠病理诊断标准。

二、护理问题与诊断

根据患儿的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）便秘：与肠管神经节细胞缺乏导致结肠蠕动功能障碍、肠内容物潴留有关

依据：患儿反复便秘10个月，排便间隔最长达7天，粪便干结呈“羊粪样”；钡剂灌肠显示结肠狭窄段、移行段及扩张段改变，直肠黏膜活检未见