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小儿喘息性支气管炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿姓名：李明宇（化名），性别：男，年龄：3岁2个月，体重：15kg，身高：98cm，入院时间：202X年X月X日上午9:00，入院科室：儿科呼吸内科，住院号：P202X0XXX。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致。父母均健康，无传染性疾病史，家族中无哮喘、遗传性疾病史，患儿无食物、药物过敏史。

（二）主诉

咳嗽、喘息3天，加重伴气促1天。

（三）现病史

患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，初为单声干咳，无痰，夜间咳嗽较明显，伴轻微喘息，活动后喘息加重，无发热、呕吐、腹泻等症状。家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服（具体剂量不详），症状无缓解。1天前患儿咳嗽加重，呈阵发性连声咳，咳少量白色黏液痰，喘息明显加剧，安静时亦可见喘息，伴气促，呼吸时可见鼻翼扇动，无发绀，精神状态稍差，食欲较前下降，进食量约为平时的1/2，睡眠受影响，易醒，尿量无明显减少。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“喘息性支气管炎”收入院。

（四）既往史

患儿既往体健，无肺炎、哮喘、心脏病等病史，无手术、外伤史，无输血史，按国家计划免疫程序完成预防接种。

（五）体格检查

生命体征：体温38.2℃（腋温），脉搏130次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度89%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜轻度充血，鼻腔通畅，无分泌物堵塞。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸动度一致，吸气时可见肋间隙轻度凹陷。双侧语颤对称，无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，以双肺下叶明显，偶可闻及少量湿性啰音。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹胀，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

肛门、外生殖器：未见异常。

四肢：四肢活动自如，无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，单核细胞比例5.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10?/L，C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

降钙素原（PCT）：0.2ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。

病原学检查：咽拭子病原学检测示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性，肺炎支原体IgM抗体阴性，流感病毒抗原阴性。

胸部X线片（入院当日）：双肺纹理增粗、模糊，双肺下野可见散在小斑片状模糊影，心影大小、形态正常，肋膈角清晰，无胸腔积液征象。

肺功能检查（入院第2天，镇静后）：第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值72%，用力肺活量（FVC）占预计值78%，FEV?/FVC为75%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。

血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.38，PaO?65mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?42mmHg（正常参考值35-45mmHg），HCO??23mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L，提示轻度低氧血症，无酸碱失衡。

（七）病情评估

患儿目前诊断为“喘息性支气管炎（呼吸道合胞病毒感染）”，存在轻度低氧血症、轻度阻塞性通气功能障碍，肺部有气道痉挛及少量炎症渗出。患儿年龄小，气道狭窄，分泌物清除能力弱，若病情进展可能出现呼吸衰竭、心力衰竭、肺部感染加重等并发症，需密切监测病情变化，及时给予对症支持治疗与护理。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

相关因素：支气管黏膜充血、水肿，支气管痉挛导致气道狭窄；气道分泌物黏稠、增多，阻塞气道，影响气体交换。

诊断依据：患儿喘息明显，呼吸频率32次/分（正常3岁儿童呼吸频率20-25次/分），血氧饱和度89%（未吸氧），血气分析示PaO?65mmHg，双肺听诊闻及广泛哮鸣音，肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍。

（二）清理呼吸道无效

相关因素：患儿年龄小，咳嗽反射