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小儿佝偻病合并方颅个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿李明宇，男，10个月，因“发现头部形状异常1个月，伴夜间哭闹、多汗2个月”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，出生后纯母乳喂养，4个月时开始添加辅食，辅食以米糊、菜泥为主，未规律补充维生素D制剂，每日户外活动时间不足30分钟。父母均无佝偻病、遗传性疾病及传染病史，非近亲结婚，家庭居住环境通风良好，无环境污染。

（二）现病史

患儿家长主诉，近2个月来患儿夜间睡眠不安稳，易惊醒，每晚哭闹次数达5-6次，哭闹时难以安抚，且头部出汗明显，即使室温维持在22-24℃，入睡后枕部仍潮湿，导致枕部头发脱落，形成直径约3cm的秃发区（枕秃）。近1个月家长偶然发现患儿头部形状异常，前额及顶部双侧对称性隆起，触摸时感觉颅骨较软，按压额骨部位有轻微弹性感（类似按压乒乓球），遂带患儿至我院儿童保健科就诊，门诊查体后以“维生素D缺乏性佝偻病（活动期）合并方颅”收入院，进一步治疗及护理。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿出生时无窒息、缺氧史，新生儿期无病理性黄疸，无发热、抽搐、呕吐等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。4个月时首次添加辅食（米糊），无呕吐、腹泻等食物不耐受表现，目前已添加菜泥、果泥，尚未添加蛋黄、肝泥等富含维生素D的食物。出生后未进行维生素D补充，仅在出生后1个月至3个月期间，因母乳量不足，每日添加配方奶100-150mL，此后纯母乳喂养至今。

家族史：父母身体健康，无佝偻病、骨质疏松症等骨骼疾病史，无甲状腺功能亢进、甲状旁腺疾病等可能影响钙磷代谢的疾病史，家族中无传染病及遗传性疾病史。

（四）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压78/52mmHg，体重8.5kg（参照10个月男婴生长标准，正常范围8.6-10.6kg，患儿体重低于正常下限），身高72cm（正常范围72.3-77.7cm，接近正常下限），头围46cm（正常范围44.9-46.3cm，处于正常范围上限）。神志清楚，精神尚可，对周围环境刺激有反应，哭声响亮，但易激惹，在查体过程中哭闹频繁。

专科体征：头部外观呈“方盒样”改变，额骨、顶骨双侧对称性隆起，颞骨平坦，枕骨无明显突出，触摸颅骨时质地较软，按压额骨中部可出现轻微凹陷，松开后迅速恢复（乒乓头体征阳性）；枕部可见直径约3cm的秃发区，皮肤无红肿、渗液；前囟门平软，大小约1.5cm×1.5cm，张力正常，后囟门已闭合；双眼球运动正常，无斜视，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物；口腔黏膜光滑，乳牙已萌出2颗（下中切牙），牙龈无红肿；胸部可见轻微肋缘外翻，双侧肋骨与肋软骨交界处无明显隆起（肋串珠阴性），鸡胸、漏斗胸体征阴性；腹部平软，无腹胀、压痛，肝脾未触及肿大；脊柱生理弯曲正常，无侧弯、后凸；四肢活动自如，双下肢无“O”型腿、“X”型腿改变，腕部无手镯征，踝部无脚镯征；神经系统检查：腹壁反射、膝反射正常，巴氏征阴性，无惊厥、抽搐表现。

（五）辅助检查

血清生化检查：入院当日采集静脉血送检，血清总钙2.1mmol/L（参考值2.25-2.75mmol/L），血清磷1.2mmol/L（参考值1.3-1.9mmol/L），血清碱性磷酸酶350U/L（参考值40-150U/L），25-羟维生素D312ng/mL（参考值≥20ng/mL，12ng/mL为严重缺乏，12-20ng/mL为缺乏），甲状旁腺激素（PTH）65pg/mL（参考值15-65pg/mL，处于正常上限），血清白蛋白40g/L（参考值35-50g/L，正常）。

骨骼X线检查：双侧尺桡骨远端X线片显示，干骺端增宽，呈杯口状凹陷，骨皮质变薄，骨小梁稀疏、模糊，可见毛刷样改变，骨骺软骨盘增厚（约3mm，正常2mm），符合维生素D缺乏性佝偻病活动期X线表现；头颅X线片显示颅骨骨化不良，骨密度降低，额骨、顶骨骨皮质变薄，无明显骨质破坏。

其他检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白115g/L（参考值110-130g/L，正常），血小板250×10?/L，提示无感染及贫血；尿常规：尿钙定性试验阴性（正常），尿磷排泄量轻度升高（15mmol/24h，参考值10-15mmol/24h）；肝肾功能检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐28μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，均在正常范围，排除肝肾功能异常导致的钙磷代谢紊乱。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量（与维生