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耳鼻咽喉科手术知情同意书样本

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：耳鼻咽喉头颈外科床号：________

您因“________”（初步诊断，如“慢性鼻窦炎伴鼻息肉（双侧）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（中重度）”等）收入本科治疗。经完善相关检查（如鼻窦CT、电子鼻咽喉镜、多导睡眠监测等）及科室讨论，目前病情已符合手术指征。为保障您的知情权利，现向您及家属详细说明本次手术的相关信息，请您认真阅读并理解后签署本同意书。

一、疾病现状与手术必要性

您当前的主要症状为________（如“反复鼻塞、流脓涕伴嗅觉减退3年，夜间打鼾伴呼吸暂停1年，经规范药物治疗（鼻用糖皮质激素、抗生素、鼻腔冲洗等）6个月症状无明显缓解”）。根据________（如“2022年《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》”），结合您的鼻窦CT显示________（如“双侧筛窦、上颌窦黏膜增厚，窦口复合体阻塞，鼻道内见软组织密度影”）、睡眠监测提示________（如“睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）28次/小时，最低血氧饱和度82%”），已明确保守治疗无法有效控制病情进展，且长期鼻塞、缺氧可能导致________（如“慢性缺氧性脑损伤、高血压、冠心病等并发症”）。因此，手术是改善症状、阻止病情恶化的必要手段。

二、拟行手术名称及原理

本次拟行手术为“________”（如“鼻内镜下鼻窦开放术+鼻息肉切除术+腭咽成形术”）。手术原理如下：

1.鼻内镜下鼻窦开放术：通过0°、30°或70°鼻内镜经鼻腔进入，在高清晰度视野下开放阻塞的鼻窦窦口（如筛窦、上颌窦、额窦），清除窦内病变黏膜及分泌物，恢复鼻窦正常通气引流功能；

2.鼻息肉切除术：使用电动切割器或息肉钳完整切除鼻腔及鼻窦内增生的息肉组织，减少其对鼻腔通气的阻塞；

3.腭咽成形术：针对您睡眠监测显示的“腭咽平面狭窄”（如“软腭肥厚、悬雍垂过长、双侧扁桃体Ⅱ度肿大”），通过切除部分软腭、悬雍垂及扁桃体，扩大咽腔横截面积，降低睡眠时上气道塌陷风险。

三、手术预期效果

手术的主要目标为：

-改善鼻腔通气，缓解鼻塞、流脓涕症状；

-恢复或部分恢复嗅觉功能；

-降低睡眠呼吸暂停频率，提高夜间血氧饱和度，减少缺氧相关并发症风险；

-减少鼻窦炎急性发作次数，延缓或阻止鼻窦黏膜进一步增生、息肉复发。

根据本科室近5年同类手术统计数据，约85%患者术后6个月鼻塞、流涕症状显著改善，70%患者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）下降≥50%；但受个体差异（如过敏体质、术后护理依从性）影响，具体效果可能存在差异。

四、手术风险与并发症

任何手术均存在潜在风险，尽管医护团队将严格遵循操作规范并采取预防措施，但仍可能出现以下情况（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

本次手术拟采用“全身麻醉”。麻醉过程中可能出现：

-药物过敏反应（如皮疹、喉头水肿、过敏性休克），严重时可危及生命；

-心脑血管意外（如心肌缺血、心律失常、脑梗死），多见于合并高血压、冠心病等基础疾病患者；

-呼吸道管理困难（如插管失败、误吸），可能导致缺氧性损伤；

-术后苏醒延迟或麻醉相关神经功能障碍（罕见）。

（二）手术直接相关风险

1.出血：鼻腔及鼻窦黏膜血供丰富，术中可能出现渗血或活动性出血。若出血量大（500ml），可能需改行鼻腔填塞、血管栓塞或中转开放手术止血；术后24-72小时为继发性出血高发期，可能因术腔结痂脱落、血压波动等诱发，需再次鼻腔填塞或内镜下电凝止血。

2.邻近结构损伤：

-眼眶损伤：鼻窦与眼眶仅隔一薄层骨壁（纸样板），术中可能因解剖变异、操作失误导致纸样板骨折，引发眶周淤血、复视；若损伤眼外肌或视神经，可能出现永久性视力下降甚至失明（发生率约0.1%-0.3%）；

-颅内损伤：筛顶、额窦后壁与颅前窝相邻，若操作过度可能导致硬脑膜撕裂，引发脑脊液鼻漏（发生率约0.5%-1%），严重时可合并颅内感染（如脑膜炎、脑脓肿）；

-面神经损伤（腭咽成形术相关）：术区紧邻面神经分支，若过度切除软腭或操作不当，可能导致暂时性或永久性软腭运动障碍（如饮水呛咳、发音含混）。

3.感染：术后术腔可能出现细菌感染（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌），表现为局部红肿、疼痛、异常分泌物，需加强抗感染治疗；若感染扩散，可能引发眶内蜂窝织炎或海绵窦血栓性静脉炎（罕见但严重）。

4.功能障碍：

-嗅觉减退或丧失：术区水肿、嗅区黏膜损伤或神经末梢破坏可能导致嗅觉改善不明显甚至下降，部分患者术后3-6个月可逐渐恢复，少数可能永久丧失；

-鼻