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放环门诊病历书写范文

患者姓名：李××性别：女年龄：32岁婚姻状况：已婚职业：教师就诊日期：2023年10月12日就诊时间：14:30主诉：要求放置宫内节育器避孕，停经35天，尿妊娠试验阴性。

现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等（每日更换卫生巾4-5片），色暗红，无血块，偶有经期下腹隐痛，可耐受，无进行性加重。末次月经2023年9月6日（LMP），量、色同既往。近3个月无经间期出血、性交后出血及异常排液。患者育有2子（2018年顺产1胎，2021年顺产2胎），无再生育计划，既往采用避孕套避孕，因自觉不便，要求放置宫内节育器（IUD）长期避孕。近1周无发热、腹痛、阴道瘙痒及异常分泌物，今日外院查尿妊娠试验（-），为进一步诊疗来我院。自发病以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2018年及2021年顺产无并发症，否认剖宫产、子宫肌瘤剔除等手术史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；教师职业，工作环境无辐射及化学物质接触；否认吸烟、饮酒史；饮食规律，偏好清淡；作息规律，每日睡眠7-8小时；无冶游史。

婚育史：23岁结婚，配偶体健；孕2产2（G2P2），顺产2次，末次分娩2021年11月；人工流产0次，自然流产0次；末次性生活时间2023年10月8日，未避孕。

月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经（偶有轻微下腹坠胀）；LMP：2023年9月6日，经期5天，量、色同既往。

体格检查：

-全身检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

-妇科检查：外阴：已婚已产式，发育正常，阴毛分布均匀，无红肿、溃疡；阴道：通畅，黏膜无充血，分泌物量少，色白，无异味；宫颈：光滑，无举痛及摇举痛，宫颈口呈“一”字形；子宫：前位，大小约5cm×4cm×3cm（与孕周相符），质地中等，活动度好，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，无压痛，未及增厚。

辅助检查：

-尿妊娠试验（本院）：阴性（β-HCG＜25U/L）。

-血常规：血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），红细胞4.2×1012/L（3.5-5.0×1012/L），白细胞6.2×10?/L（4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比58%（40-75%），血小板210×10?/L（100-300×10?/L）。

-凝血功能：PT12.3秒（11-14秒），APTT35.6秒（25-40秒），纤维蛋白原2.8g/L（2-4g/L），D-二聚体0.15mg/L（＜0.5mg/L）。

-白带常规：清洁度Ⅱ度（Ⅰ-Ⅱ度正常），滴虫（-），霉菌（-），线索细胞（-），pH4.5（正常3.8-4.5）。

-妇科超声（经阴道）：子宫前位，大小5.2cm×4.5cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚0.8cm（双层），回声均匀，宫腔线清晰；双侧卵巢大小正常（右侧3.0cm×2.0cm，左侧2.8cm×1.8cm），内见多个卵泡（最大直径0.8cm），双侧附件区未见明显包块及积液；盆腔未见游离液体。

诊断：

1.要求放置宫内节育器（IUD）；

2.正常月经周期（排除妊娠）。

处理措施：

1.术前评估：患者无IUD放置禁忌证（无妊娠、急性生殖道炎症、生殖器肿瘤、子宫畸形、严重全身性疾病、宫颈内口过松或子宫脱垂等），符合放置指征（生育后无再生育计划，自愿选择IUD避孕）。

2.手术过程：

-患者取膀胱截石位，常规消毒外阴（0.5%碘伏溶液消毒大、小阴唇，阴阜，大腿内侧上1/3）及阴道（碘伏棉签消毒阴道前、后、左、右穹窿及宫颈），铺无菌孔巾。

-暴露宫颈：使用阴道窥器充分暴露宫颈，再次碘伏消毒宫颈及宫颈管外口。

-探测宫腔：以宫颈钳夹持宫颈前唇（轻微牵拉），用子宫探针沿子宫方向探测宫腔深度（7.5cm），方向无阻力，患者无剧烈疼痛。

-选择