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ICU患者镇痛镇静个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于202X年X月X日因“发热、咳嗽、咳痰伴呼吸困难3天，加重12小时”由急诊收入ICU。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术及外伤史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮啤酒约500ml。

（二）入院病情描述

患者3天前受凉后出现发热，体温最高达39.8℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，同时出现活动后呼吸困难，未予重视，自行服用“布洛芬”退热，症状无明显缓解。12小时前患者呼吸困难明显加重，静息状态下亦感胸闷、气促，伴意识模糊，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg；胸片示双肺中下叶大片状模糊浸润影，急诊以“重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭”收入ICU。入院时患者呈嗜睡状，呼之能睁眼，但不能准确回答问题，呼吸急促，频率32次/分，伴鼻翼扇动及三凹征，双肺可闻及广泛湿性啰音，心率128次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧）。

（三）入院评估

体格检查

生命体征：体温39.1℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧），体重65kg，身高175cm。

意识状态：嗜睡（GCS评分12分：睁眼3分，语言回答4分，肢体活动5分），对疼痛刺激反应迟钝，RASS评分-1分（嗜睡，可被声音唤醒，唤醒后能维持清醒状态＞10秒）。

呼吸系统：呼吸急促，节律尚规整，鼻翼扇动（+），三凹征（+），双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音；气管插管后（入院后30分钟行气管插管），呼吸机模式为SIMV，潮气量450ml，呼吸频率18次/分，吸入氧浓度60%，PEEP8cmH?O，此时血氧饱和度94%。

循环系统：心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒，无水肿；有创动脉血压监测（右桡动脉穿刺）示收缩压130-140mmHg，舒张压80-90mmHg，平均动脉压100-105mmHg。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音3次/分；胃管置入（深度45cm），引流液为少量淡黄色胃液，无咖啡样物。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

皮肤黏膜：全身皮肤完整，无压疮、皮疹，弹性可；口唇轻度发绀（插管后缓解），口腔黏膜湿润，无溃疡。

辅助检查

血常规（入院时）：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.8%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L，C反应蛋白126mg/L，降钙素原8.5ng/ml。

生化检查（入院时）：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，血肌酐112μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血糖7.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，白蛋白32g/L。

血气分析（入院时，未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，BE-3.2mmol/L，SaO?88%；气管插管后1小时（呼吸机支持下）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg，BE-1.5mmol/L，SaO?96%。

病原学检查：入院后留取痰标本行细菌培养+药敏试验，48小时后回报为肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性），对亚胺培南西司他丁钠敏感；新冠病毒核酸检测阴性，流感病毒抗原检测阴性。

影像学检查：入院时胸片示双肺中下叶见大片状模糊浸润影，肺纹理增粗、紊乱，心影大小形态正常，肋膈角清晰；入院后第3天复查胸片示双肺浸润影较前有所吸收，范围缩小。

心电图：入院时示窦性心动过速，心率128次/分，无ST-T段改变。

镇痛镇静评估

疼痛评估：采用重症监护疼痛观察工具（CPOT）评估，患者气管插管后，出现轻度肢体躁动，试图拔管，面部表现为皱眉、眼睑紧闭，呼吸机同步性欠佳（偶有人机对抗），CPOT评分4分（面部表情2分+肢体活动1分+呼吸机同步性1分），提示存在中度疼痛。

镇