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产后会阴侧切伤口愈合个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，女性，28岁，已婚，初产妇，因“孕40+2周，阵发性腹痛4小时”于202X年X月X日08:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素月经规律，末次月经202X年X月X日，预产期202X年X月X日，孕期定期产检，各项指标均正常，孕期体重增长12kg，入院时体重68kg，身高162cm。

（二）分娩与伤口情况

患者入院后完善相关检查，胎心监护提示胎心基线140次/分，变异可，偶见晚期减速，考虑胎儿窘迫可能。经产科医师评估，患者骨产道正常，软产道条件可，但胎儿双顶径9.6cm，为避免难产及胎儿窒息，决定行会阴侧切助产术。于202X年X月X日11:30在左侧会阴神经阻滞麻醉下行会阴侧切术，侧切切口长度约3cm（自会阴后联合向左侧方延伸），术中顺利娩出一活女婴，体重3400g，Apgar评分1分钟10分、5分钟10分。胎儿娩出后，医师用2-0可吸收缝线间断缝合阴道黏膜层、3-0可吸收缝线连续缝合皮下组织、4-0可吸收缝线皮内缝合皮肤层，缝合过程顺利，术中出血约150ml。

术后返回病房时（12:10），患者神志清楚，精神尚可，主诉会阴伤口疼痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分，无头晕、恶心、呕吐等不适。查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg；妇科检查：会阴左侧切口处皮肤对合整齐，无明显渗血，但切口周围皮肤轻度红肿，触痛明显，无脓性分泌物；阴道内无活动性出血，宫颈已闭合，子宫收缩好，宫底位于脐下1指，质硬，无压痛。

（三）辅助检查结果

术后1小时（13:10）完善血常规检查：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（正常参考值50%-70%），红细胞计数3.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白115g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。尿常规检查：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-），提示泌尿系统无明显感染。

（四）患者心理与生活状态评估

术后沟通发现，患者因初为人母，对产后护理知识缺乏，尤其担心会阴侧切伤口愈合不良影响后续哺乳及性生活，情绪略显焦虑，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分12分（轻度焦虑）。患者家属（丈夫）陪伴在侧，对患者照顾积极，但同样缺乏产后伤口护理相关知识，多次询问“伤口会不会留疤”“多久能恢复正常活动”等问题。患者术后因伤口疼痛，不敢自主翻身、下床活动，且担心排尿时刺激伤口加重疼痛，术后4小时仍未排尿，下腹部有轻微胀痛感。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与会阴侧切伤口组织损伤、缝线牵拉有关

依据：患者术后主诉会阴伤口疼痛，VAS评分6分；查体见伤口周围皮肤轻度红肿，触痛明显；患者因疼痛不敢自主翻身、下床活动，影响日常活动。

（二）有感染的风险：与会阴部位解剖位置特殊（临近肛门、阴道，易受分泌物污染）、术后机体抵抗力暂时下降、伤口存在组织损伤有关

依据：患者术后体温37.8℃（低热），血常规示白细胞计数12.5×10?/L、中性粒细胞比例78%、CRP18mg/L，均高于正常参考值；会阴切口周围皮肤轻度红肿，且会阴部位易受恶露、粪便污染，增加感染概率。

（三）排尿困难：与会阴伤口疼痛导致排尿时不敢用力、膀胱肌收缩功能暂时减弱、产后体位不适有关

依据：患者术后4小时未自主排尿，主诉下腹部胀痛；查体见下腹部膨隆，叩诊呈浊音，提示膀胱充盈；患者自述“一用力排尿就感觉伤口疼，不敢尿”。

（四）焦虑：与缺乏产后会阴伤口护理知识、担心伤口愈合不良影响哺乳及性生活有关

依据：患者HAMA评分12分（轻度焦虑），情绪紧张，多次询问伤口愈合相关问题；家属同样缺乏护理知识，进一步加重患者担忧情绪；患者因焦虑出现睡眠质量下降（术后1小时内多次醒来询问护理细节）。

（五）知识缺乏：与患者及家属初产妇身份、未接受系统产后护理知识教育有关

依据：患者询问“伤口能不能碰水”“什么时候能洗澡”“饮食上要注意什么”等基础护理问题；家属不清楚如何协助患者进行伤口清洁，对患者活动指导不当（曾建议患者术后立即下床走动“促进恢复”）。

三、护理计划与目标

（一）总体目标

通过系统性护理干预，促进患者会阴侧切伤口甲级愈合，缓解疼痛与排