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胆结石诊疗方案

胆结石是肝胆系统常见疾病，其诊疗需结合患者症状、结石特征及全身状况，采取个体化综合方案。以下从诊断、治疗、并发症处理及全程管理等方面详细阐述。

一、诊断流程与评估

（一）临床表现识别

典型症状以胆绞痛为核心，多在高脂饮食或夜间发作，表现为右上腹阵发性剧烈疼痛，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐；体征可见右上腹压痛，部分患者Murphy征阳性（深吸气时胆囊触痛引发屏气）。非典型症状包括餐后上腹胀满、嗳气、隐痛等消化不良表现，易与胃炎混淆。若出现寒战高热（体温＞38.5℃）、黄疸（皮肤巩膜黄染）或意识改变，需警惕急性胆管炎、肝脓肿或感染性休克等重症并发症。

（二）辅助检查选择与判读

1.影像学检查：

-腹部超声为首选筛查手段，可明确胆囊大小、壁厚度（正常≤3mm）、结石数量及直径（≥10mm者癌变风险升高）、胆囊收缩功能（脂餐后30分钟容积缩小≥30%提示功能良好）。

-超声无法明确或需评估胆管情况时，选择上腹部增强CT或MRI（含MRCP）。CT对钙化结石敏感性高，MRCP可清晰显示肝内外胆管结构，判断是否合并胆总管结石（表现为胆管扩张＞6mm或见充盈缺损）。

-超声内镜（EUS）对胆总管微小结石（＜5mm）检出率达95%以上，适用于高度怀疑但常规检查阴性者。

2.实验室检查：

-血常规：白细胞计数＞10×10?/L或中性粒细胞比例＞80%提示感染；C反应蛋白（CRP）＞10mg/L可早期反映炎症活动。

-肝功能：血清总胆红素（TBil）＞34.2μmol/L、直接胆红素（DBil）/TBil＞50%提示胆道梗阻；碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高提示胆管损伤；谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高需与肝炎鉴别。

-淀粉酶（AMY）＞3倍正常值上限提示合并胆源性胰腺炎；降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL可辅助判断感染严重程度。

（三）综合评估要点

需结合结石特征（数量、大小、成分）、胆囊功能（收缩率）、合并症（如糖尿病、冠心病）及患者意愿制定方案。例如：单发胆固醇结石（超声示强回声、后方伴声影）、胆囊收缩率＞30%者可尝试溶石治疗；多发结石（＞3枚）、直径＞20mm或胆囊壁增厚＞4mm（提示慢性炎症）者建议手术。

二、治疗策略与实施

（一）非手术治疗

适用于无症状或症状轻微（VAS疼痛评分≤3分）、手术禁忌（如心功能IV级、终末期肾病）或拒绝手术者。

1.生活方式干预：

-饮食管理：严格限制饱和脂肪酸（如动物内脏、油炸食品）摄入，每日脂肪量≤40g；增加膳食纤维（燕麦、绿叶蔬菜）及优质蛋白（鱼、豆制品）；规律三餐（尤其早餐），避免长时间空腹（＞12小时）。

-体重控制：BMI＞24者需制定减重计划（每周减重0.5-1kg），快速减重（＞1.5kg/周）可能诱发结石增大。

2.药物治疗：

-溶石治疗：仅适用于胆固醇结石（需MRCP或结石成分分析确认）、直径＜10mm、胆囊显影（口服胆囊造影剂后显影）且收缩功能正常者。首选熊去氧胆酸（UDCA），剂量10-15mg/（kg·d）（如60kg患者每日500-900mg），分2-3次餐后服用，疗程6-24个月（每6个月复查超声评估疗效）。需注意：钙化结石、胆色素结石、胆囊无功能或孕妇禁用；治疗期间若结石增大或出现症状需及时停药。

-解痉镇痛：胆绞痛发作时，首选山莨菪碱（10mg肌注）或间苯三酚（80mg静滴），缓解Oddi括约肌痉挛；疼痛剧烈（VAS＞7分）可联用哌替啶（50-100mg肌注），避免使用吗啡（可能加重括约肌痉挛）。

-抗感染治疗：合并急性胆囊炎时，经验性选择二代头孢（如头孢呋辛1.5gq8h）联合甲硝唑（0.5gq12h），待血培养或胆汁培养结果回报后调整（疗程通常5-7天）；胆管炎患者需覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，可选用头孢哌酮-舒巴坦（2gq8h）或哌拉西林-他唑巴坦（4.5gq8h）。

（二）手术治疗

为症状性胆结石（每年发作≥2次）或存在高危因素（结石直径＞30mm、胆囊壁钙化/瓷化、合并糖尿病）患者的首选方案。

1.腹腔镜胆囊切除术（LC）：

-适应症：无严重腹腔粘连（如多次腹部手术史）、凝血功能正常（INR≤1.5，PLT＞50×10?/L）的多数胆囊结石患者。

-操作要点：采用四孔法（脐部10mm观察孔，剑突下、右锁骨中线及右腋前线各5mm操作孔），分离胆囊三角时注意辨别“三管关系”（胆囊管、肝总管、胆总管），避免胆管损伤；若胆囊壁水肿明显（急性发作72小时内），可先减压（穿刺抽胆