蛇咬伤的诊疗规范.docxVIP

蛇咬伤的诊疗规范

蛇咬伤的诊疗需遵循系统化评估、分型救治、早期干预及并发症管理的全流程规范，重点覆盖毒蛇咬伤的识别、急救处理、抗蛇毒血清应用、多器官功能支持及后续康复等核心环节。以下从接诊评估、分型标准、急救与治疗措施、并发症管理及随访监测等方面展开具体规范。

一、接诊后初始评估

接诊蛇咬伤患者时，首需快速完成生命体征监测与病史采集，重点关注以下内容：

（一）生命体征与一般状态

立即监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度及意识状态。血压低于90/60mmHg或收缩压较基础值下降≥30%、心率＞120次/分或＜50次/分、呼吸频率＞30次/分或＜10次/分、血氧饱和度＜90%（未吸氧状态）或意识模糊/昏迷均提示病情危重，需立即启动急救流程。

（二）咬伤局部评估

观察咬伤部位（常见于四肢，尤其下肢）牙痕特征：毒蛇咬伤多为2个深而清晰的毒牙痕（间距0.5-2cm，眼镜王蛇可达3cm以上），周围伴出血点或瘀斑；非毒蛇咬伤为多排细小齿痕，无明显肿胀或仅轻度局部反应。记录肿胀范围（以厘米标记并动态测量）、是否伴水疱/血疱、组织坏死或淋巴管炎（红线向近心端延伸）。

（三）全身中毒症状评估

1.神经毒表现：伤后0.5-2小时出现（银环蛇、眼镜蛇为主），包括眼睑下垂、复视、构音障碍、吞咽困难、流涎、肌无力（从近端向远端进展），严重者呼吸肌麻痹（呼吸浅慢、矛盾呼吸）。

2.血循毒表现：伤后15-30分钟出现（蝰蛇、五步蛇为主），表现为伤口持续渗血、鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便、皮下瘀斑（片状或融合），实验室检查可见血小板减少（＜100×10?/L）、凝血功能异常（PT/APTT延长＞正常对照3秒）、纤维蛋白原降低（＜1.5g/L）。

3.混合毒表现（眼镜蛇、蝮蛇为主）：同时存在神经毒与血循毒症状，局部肿胀迅速（2小时内波及整个肢体），伴组织坏死风险。

（四）辅助检查

立即完善血常规（动态监测血红蛋白、血小板）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）、肝肾功能（肌酐、尿素氮、ALT、AST）、心肌酶（CK、CK-MB、肌钙蛋白）、动脉血气分析（重点关注乳酸、PaCO?、PaO?）。对意识障碍或呼吸异常者行头颅CT排除颅内出血，对肢体肿胀明显者行深静脉超声排除血栓。

二、中毒严重程度分型标准

根据临床表现与实验室指标，将蛇咬伤分为四型，指导后续治疗决策：

-轻型：仅局部症状（肿胀范围＜伤肢近侧关节，无血疱/坏死），无全身症状，血常规、凝血功能正常。

-中型：局部肿胀波及近侧关节，伴血疱或轻度组织坏死；出现轻微全身症状（如头晕、恶心、口周麻木），血小板＞50×10?/L，PT/APTT延长＜3秒，纤维蛋白原＞1.5g/L。

-重型：局部肿胀超过近侧关节，伴广泛血疱或进行性组织坏死；全身症状明显（如呼吸困难、呕血、血尿），血小板＜50×10?/L，PT/APTT延长＞3秒，纤维蛋白原＜1.5g/L，或肌酐＞176.8μmol/L（基础值正常者）。

-危重型：出现呼吸衰竭（需机械通气）、休克（液体复苏后血压仍不回升）、DIC（纤维蛋白原＜1.0g/L且D-二聚体＞10μg/mL）、急性肾损伤（少尿/无尿，肌酐＞442μmol/L）或意识障碍（GCS评分＜8分）。

三、急救与治疗措施

（一）院前急救规范

1.制动与体位：立即让患者保持安静，限制伤肢活动（避免奔跑或挤压伤口），伤肢低于心脏水平（减少毒素吸收）。

2.伤口初步处理：用清水或肥皂水冲洗伤口（10-15分钟），去除表面毒液；禁止切开伤口、吮吸或用酒精/碘酒消毒（可能加重组织损伤）。

3.绑扎与松解：若咬伤在四肢，可在伤口近心端5-10cm处用弹性绷带（或布条）绑扎，松紧度以能插入1指为宜，每15-20分钟松解1-2分钟（避免肢体缺血坏死），转运至医院后立即解除。

4.转运注意事项：记录咬伤时间、蛇的特征（如颜色、花纹），优先选择救护车转运，途中持续监测生命体征，保持呼吸道通畅，有条件时吸氧（2-4L/min）。

（二）院内急救处理

1.伤口处理：

-消毒：以0.5%碘伏或0.9%氯化钠溶液冲洗伤口（清除残留毒液及污染物），必要时在局部麻醉（1%利多卡因）下用手术刀沿牙痕做2-3mm浅切口（仅达皮下，避免损伤血管神经），用负压吸引器（或50mL注射器自制）持续吸引15-20分钟（促进毒液排出）。

-清创：对已出现坏死组织的伤口，需在抗蛇毒血清使用后2-4小时内清创（避免毒素扩散），清除失活组织，保留血运良好的皮肤与肌肉。

-敷料：使用含银离子敷料（如磺胺嘧啶银）覆盖，减少感染风险，肢体肿胀明显者抬高30°（促进静脉回