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急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案

一、分级标准与风险评估

急性冠状动脉综合征（ACS）分级诊疗以患者临床风险分层为核心，结合症状、心电图（ECG）、心肌损伤标志物及血流动力学状态，将患者分为低危、中危、高危三级，作为分级救治的依据。

（一）临床分型与风险分层工具

ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA）。风险分层采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分或心肌梗死溶栓治疗（TIMI）评分，结合以下指标综合判断：

1.症状特征：持续性胸痛（＞20分钟）伴出汗、恶心、呼吸困难；静息或轻微活动诱发的心绞痛（UA）。

2.ECG表现：STEMI需满足ST段抬高（J点后60ms，胸导≥0.2mV，肢导≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞；NSTEMI/UA表现为ST段压低（≥0.05mV）、T波倒置或动态演变。

3.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高（超过99百分位上限）提示心肌坏死，动态监测（症状出现后3-6小时、9-12小时）可区分NSTEMI（持续升高）与UA（正常或轻微升高）。

4.血流动力学状态：低血压（收缩压＜90mmHg）、心率＞100次/分或＜50次/分、肺啰音（Killip分级≥Ⅱ级）提示高危。

（二）分级标准

-低危：GRACE评分＜109分，症状可缓解，ECG无动态改变，hs-cTn正常或轻微升高（＜5倍上限），血流动力学稳定。

-中危：GRACE评分109-140分，静息心绞痛反复发作（＜48小时），ECGST段压低≤0.1mV，hs-cTn升高（5-10倍上限），无心力衰竭或休克。

-高危：GRACE评分＞140分，持续性静息心绞痛（＞20分钟），ECGST段抬高（STEMI）或显著压低（＞0.1mV），hs-cTn＞10倍上限，伴低血压、心力衰竭（Killip≥Ⅱ级）或恶性心律失常（室速、室颤）。

二、分级诊疗机构职责与救治流程

（一）基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）

核心职责：快速识别、早期干预、安全转运。

1.识别与评估：

-接诊胸痛患者时，10分钟内完成首份18导联ECG（重点覆盖右室及后壁），同步记录症状持续时间、疼痛性质（压榨性/烧灼感）、伴随症状（恶心、出汗）及危险因素（高血压、糖尿病、吸烟史）。

-立即检测hs-cTn（若具备条件），无检测能力时标记采血时间并记录于转诊单。

2.急救处理：

-吸氧（维持SpO?≥94%），建立静脉通路，持续心电监护（监测心率、节律及ST段变化）。

-镇痛：硝酸甘油0.5mg舌下含服（血压≥90/60mmHg时），无效者静脉注射吗啡2-4mg（注意呼吸抑制）。

-抗栓治疗：负荷剂量阿司匹林300mg（嚼服）、氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）；普通肝素5000U静推（或低分子肝素0.5mg/kg皮下注射）。

3.转运决策：

-低危患者：症状缓解、ECG无动态改变、hs-cTn阴性，留观2-4小时复查ECG及hs-cTn，仍阴性可转诊至二级医院进一步评估。

-中高危患者（尤其STEMI）：10分钟内启动转诊，联系区域胸痛中心（或有PCI资质的三级医院），通过远程传输ECG至目标医院，确保“上车即入院”。

（二）二级医院（县/区级医院）

核心职责：风险再评估、稳定病情、优化转诊或实施非介入治疗。

1.再评估与分层：

-接收患者后30分钟内完成重复ECG、hs-cTn动态检测（与基层结果对比）及超声心动图（评估室壁运动、射血分数）。

-应用GRACE评分复核风险，明确是否为STEMI（需立即转诊PCI）或NSTEMI/UA（决定是否药物治疗或转诊）。

2.治疗措施：

-药物优化：β受体阻滞剂（无禁忌时，如美托洛尔25-50mg口服）、ACEI/ARB（射血分数降低者）、他汀（强化剂量，如瑞舒伐他汀20mg）；抗栓治疗调整（替格瑞洛替代氯吡格雷用于高危患者）。

-血流动力学支持：心力衰竭患者予利尿剂（呋塞米20-40mg静推）、血管扩张剂（硝酸甘油0.3-0.6μg/kg/min）；心源性休克者启动IABP（主动脉内球囊反搏）并紧急转诊。

3.转诊标准：

-STEMI患者：若医院无PCI资质，需在接诊后30分钟内转诊至有资质的三级医院（目标Door-to-Balloon时间≤90分钟）。

-NSTEMI/UA高危患者（GRACE＞140分、持续缺血、血流动力学不稳定）：转诊至三级