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社区卫生服务中心慢病科人员岗位职责

社区卫生服务中心慢病科人员承担辖区内高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的规范化管理与服务工作，是落实国家基本公共卫生服务项目、推进“防、治、管”一体化慢病防控体系的核心力量。其岗位职责贯穿慢病筛查、建档、随访、干预、评估全周期，需紧密结合居民健康需求与社区卫生服务特点，具体履职内容如下：

一、慢病筛查与建档管理

严格依据国家基本公共卫生服务规范及地方慢病防控方案要求，统筹开展辖区慢病高危人群筛查与患者发现工作。需主动对接社区全科门诊、家庭医生团队及辖区内二级以上医院，通过门诊就诊记录、健康体检数据、居民健康档案信息等多渠道收集线索，重点关注35岁以上首诊患者、65岁以上老年人、有慢病家族史人群及肥胖、吸烟、酗酒等高危行为人群。对筛查出的血压≥130/85mmHg、空腹血糖5.6-6.9mmol/L等慢病高危人群，需在7个工作日内完成登记，建立高危人群管理台账，标注风险因素并制定针对性干预计划，每半年至少进行1次随访评估，动态更新风险等级。

对确诊的高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）、2型糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L）等纳入国家基本公共卫生服务管理的慢病患者，需在确诊后15个工作日内完成电子健康档案与纸质档案的同步建立。档案内容需完整记录患者基本信息、既往史、家族史、生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒）、历次诊疗记录（血压/血糖监测值、用药情况、并发症检查结果）及健康教育记录，确保档案信息与居民电子健康档案系统、区域卫生信息平台实时对接，做到“一人一档、动态更新”。对流动人口、空巢老人等特殊群体，需通过社区网格员、家庭医生签约团队协助核实信息，确保建档覆盖率不低于辖区应管人群的95%，档案完整率、准确率均达98%以上。

二、规范化随访与健康干预

按照“分类管理、动态调整”原则，制定个性化随访计划。高血压患者中，血压控制满意（一般患者＜140/90mmHg，糖尿病/肾病患者＜130/80mmHg）、无并发症且行为依从性好的低风险患者，每3个月至少随访1次；血压控制不稳定（连续2次随访未达标）或合并心脑血管疾病、慢性肾病等并发症的高风险患者，每1-2个月随访1次。糖尿病患者中，血糖控制达标（空腹＜7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L）、无明显并发症的患者，每3个月随访1次；血糖控制不达标（连续2次空腹≥7.0mmol/L或非空腹≥10.0mmol/L）或合并视网膜病变、周围神经病变等并发症的患者，每1-2个月随访1次。

随访方式以面对面随访为主，结合电话、微信等远程随访补充，重点关注患者症状体征（如头晕、多饮多尿）、血压/血糖监测值、用药依从性（是否漏服、自行增减药量）、生活方式（盐油摄入量、每周运动时长、吸烟饮酒量）及并发症预警信号（如高血压患者出现胸痛、糖尿病患者足部溃疡）。对随访中发现血压≥180/110mmHg或血糖≥16.7mmol/L（或≤3.9mmol/L）等危急情况，需立即联系家庭医生或上级医院，2小时内完成转诊并跟踪记录转诊结果；对用药不规范的患者，需联合全科医生调整治疗方案，同时进行用药指导（如降压药需长期规律服用、降糖药需注意服药时间与饮食配合）；对生活方式干预效果不佳的患者，需联合营养科、康复科制定个性化方案（如每日盐摄入≤5g、每周中等强度运动≥150分钟、戒烟限酒具体目标），并通过“一对一”指导、发放干预手册等方式提高依从性。

针对慢病患者常见并发症，需联合眼科、肾内科等专科开展针对性筛查：高血压患者每年至少进行1次心电图、尿常规、肾功能检查；糖尿病患者每年至少进行1次糖化血红蛋白、尿常规、眼底检查及足部筛查，筛查结果异常者及时转诊并跟踪随访。对已确诊并发症（如糖尿病视网膜病变、高血压性心脏病）的患者，需纳入重点管理，每季度与上级医院专科医生进行病例讨论，调整干预方案。

三、健康教育与行为干预

以“提升居民健康素养、促进自我管理”为目标，制定年度健康教育计划，结合“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等主题宣传日，开展覆盖全人群的普及性教育与针对患者的精准化教育。普及性教育通过社区讲座、健康宣传栏、微信公众号等形式，重点传播“低盐饮食”“适量运动”“戒烟限酒”“定期体检”等核心知识，每年至少开展12场社区讲座、更新6期宣传栏内容、推送24条健康科普信息；精准化教育针对已建档患者，通过小组活动、个性化指导等方式，教授血压/血糖自我监测方法、用药注意事项、急性并发症识别与处理（如低血糖的自救）等技能，每季度至少组织1次患者小组活动，每次活动覆盖20-30人，确保患者自我管理技能掌握率≥80%。

针对不同人群特点设计教育内