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社区卫生服务中心社区妇女保健制度

社区妇女保健工作以维护女性全生命周期健康为核心，围绕青春期、育龄期、孕产期、更年期及老年期等关键阶段，构建覆盖预防、筛查、干预、管理的全程服务体系。通过规范服务流程、强化质量控制、落实人员职责，确保服务可及性、专业性和连续性，助力提升社区女性健康水平。

一、服务对象与重点人群管理

服务对象覆盖辖区内常住及流动女性，年龄范围10-75周岁。重点人群实行分类分级管理：

1.青春期女性（10-19周岁）：以学校、家庭为主要场景，关注生长发育、性与生殖健康知识普及，重点管理月经异常、性早熟、青春期抑郁等高风险个体。

2.育龄期女性（20-49周岁）：聚焦生育规划、避孕指导及妇科疾病防控，重点管理计划妊娠夫妇、长期使用避孕药具者、慢性疾病合并妊娠潜在风险人群。

3.孕产期女性（妊娠至产后1年）：实施孕早期建册、全程产检、产后访视闭环管理，重点关注高危妊娠（如妊娠期高血压、糖尿病）、多胎妊娠及产后抑郁倾向者。

4.更年期女性（45-60周岁）：围绕内分泌波动、骨质疏松、心血管风险及心理调适提供干预，重点管理潮热盗汗严重、睡眠障碍、情绪异常等症状突出者。

5.老年期女性（60周岁以上）：强化老年慢性疾病（如乳腺癌、宫颈癌术后）、尿失禁、认知功能减退等健康问题管理，重点跟踪失能、独居及合并3种以上慢性病的高龄女性。

二、核心服务内容与操作规范

（一）孕产期保健

1.早孕建册：孕妇确诊妊娠7周内（最晚不超过13+6周）完成首次保健服务，内容包括核对孕周、采集病史（重点记录家族遗传病史、既往妊娠并发症）、测量基础生命体征（血压、体重、BMI）、实验室检查（血常规、尿常规、血型、肝肾功能、乙肝表面抗原、HIV及梅毒筛查）、超声确认胚胎发育情况。建册后7个工作日内录入妇幼健康信息系统，同步生成个性化产检计划。

2.产前检查：按规范开展5次及以上产检（孕16-20周、21-24周、25-28周、29-36周、37-40周），每次检查需评估胎儿生长（宫高腹围、胎心监测）、孕妇健康状况（血压、尿蛋白、血糖），重点筛查妊娠期高血压（血压≥140/90mmHg）、妊娠期糖尿病（OGTT试验异常）、贫血（血红蛋白＜110g/L）等并发症。对评估为妊娠风险“橙色”（较高风险）及以上者，24小时内转诊至上级医院，并跟踪转诊结果；“黄色”（一般风险）者每2周随访1次，动态调整管理方案。

3.产后访视：产后3-7天内完成首次家庭访视，内容包括产妇子宫复旧（宫底高度）、恶露性状、伤口愈合（剖宫产/会阴侧切）、哺乳情况（乳量、乳头皲裂）及心理状态（爱丁堡产后抑郁量表评分）；产后42天进行母婴健康检查，重点评估产妇生殖系统恢复（妇科超声）、盆底功能（肌力评估）及婴儿发育（神经心理行为发育筛查）。对产后抑郁量表评分≥13分者，72小时内联系精神科医生进行专业评估；盆底肌力≤3级者，指导至康复科进行电刺激+生物反馈治疗。

（二）妇科疾病筛查与干预

1.常规筛查：为25-64周岁女性每年提供1次宫颈癌筛查（HPV检测联合TCT）、每2年提供1次乳腺癌筛查（乳腺超声+触诊）。筛查结果异常者（如HPV高危型阳性、乳腺BI-RADS≥3类），3个工作日内通知本人并指导2周内至上级医院行阴道镜或钼靶检查。

2.重点干预：对确诊宫颈上皮内瘤变（CINⅠ-Ⅲ）、乳腺癌早期病变（导管内癌）患者，建立专项管理档案，每3个月随访1次治疗进展；对慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等复发性疾病患者，制定个体化治疗方案（如中药调理、物理治疗），每季度评估疗效并调整方案。

3.生殖道感染防控：开展滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等常见感染性疾病规范诊疗，治疗后4周复查，治愈前指导避免无保护性行为；对反复感染者，排查性伴侣感染情况并同步治疗。

（三）青春期与更年期保健

1.青春期保健：联合学校每学期开展2次“青春健康课堂”，内容涵盖月经生理（周期、经量正常范围）、性安全教育（预防性侵害、正确使用安全套）、痤疮/肥胖干预（饮食指导、运动处方）。对月经初潮后2年仍不规律（周期＞45天或＜21天）、经量过多（需每1-2小时更换卫生巾）者，转妇科内分泌专科进一步检查。

2.更年期保健：为45周岁以上女性每年进行1次更年期健康评估，包括激素水平（FSH、E2）、骨密度（T值）、血脂（LDL-C）检测及Kupperman评分（潮热、失眠等症状评分）。对评分≥15分（中度症状）者，提供激素替代治疗（HRT）指导（需排除禁忌证）；对骨质疏松风险（T值≤-2.0）者，指导补充钙剂（1000mg/日）+维生素D（800IU/日），每半年复查骨密度。

（四）健康教育与行为干预

1.分层教育：针对青