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急性分泌性中耳炎护理查房

责任护士：各位老师、同事，现在开始本次急性分泌性中耳炎患者的护理查房。患者王某，女，32岁，主因“左耳闷堵伴听力下降4天”于2024年3月10日入院。现由我汇报病例及护理情况，请各位老师指导。

一、病例汇报

患者4天前受凉后出现鼻塞、流涕，自服“感冒灵颗粒”后上呼吸道症状缓解，但逐渐出现左耳闷堵感，如“塞棉花”样，伴听力下降，听人说话有“闷罐音”，无明显耳痛、耳鸣及耳流脓。2天前自觉症状加重，左侧耳闷堵持续存在，影响日常交流，遂来院就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史，有季节性过敏性鼻炎史（春季发作，表现为鼻痒、打喷嚏），未规律治疗。

入院查体：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg。专科检查：双侧外耳道清洁，无异常分泌物；左耳鼓膜呈琥珀色，光锥消失，可见气液平面，鼓膜活动度差（吞咽时无明显振动）；右耳鼓膜完整，标志清晰。辅助检查：纯音测听提示左耳气导平均听阈35dB（正常≤25dB），骨导正常，骨气导差25dB；声导抗检查左耳鼓室图为B型（平坦型），右耳为A型（正常）；血常规示白细胞10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常50-70%）；鼻内镜检查见双侧下鼻甲充血肿胀，中鼻道无脓性分泌物。

入院诊断：急性分泌性中耳炎（左）、变应性鼻炎（轻度）。治疗方案：①头孢呋辛酯片0.25gbid（抗感染）；②糠酸莫米松鼻喷雾剂每侧1喷qd（减轻鼻黏膜肿胀，改善咽鼓管通气）；③桉柠蒎肠溶软胶囊0.3gtid（促进黏液排出）；④咽鼓管吹张治疗（每日1次）；⑤观察2周，若积液未吸收则考虑鼓膜穿刺。

二、护理评估

1.健康史评估：患者发病前有明确上呼吸道感染史，且有过敏性鼻炎基础，二者均为咽鼓管功能障碍的诱因。追问病史，患者近期未乘坐飞机或潜水，但发病前3天因鼻塞曾用力擤鼻2次（双侧同时用力），可能加重咽鼓管逆行感染风险。

2.身体状况评估：①症状评估：耳闷堵VAS评分（视觉模拟评分法，0-10分）6分（静息时持续存在，影响注意力），听力下降程度：对话时需对方重复或提高音量，无眩晕、耳痛；②局部体征：左耳鼓膜内陷、琥珀色改变，气液平面存在，提示中耳积液；③全身情况：无发热，生命体征平稳，血常规轻度异常（提示轻度细菌感染）。

3.心理社会评估：患者为公司行政人员，因听力下降影响工作沟通，表现出焦虑（SAS焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑），主诉“担心耳朵聋了”“怕治不好影响工作”；对疾病认知不足，认为“耳闷是感冒没好”，未意识到需专科治疗；家庭支持良好，丈夫陪同就诊，主动询问护理注意事项。

三、护理问题及目标

通过评估，确定主要护理问题及目标如下：

1.舒适的改变：耳闷堵、听力下降与中耳积液、咽鼓管功能障碍有关

目标：3日内耳闷堵VAS评分降至3分以下，听力改善（对话时无需重复）。

2.知识缺乏：缺乏急性分泌性中耳炎的防治知识与首次发病、未系统学习相关知识有关

目标：出院前掌握疾病诱因、用药方法及复诊要求。

3.焦虑与症状持续、担心预后有关

目标：2日内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能正确表达对疾病的认知。

四、护理措施及实施

（一）针对“舒适的改变”的护理

1.体位与活动指导：指导患者采取患侧（左侧）向下侧卧位，利用重力促进中耳积液向咽鼓管方向流动；避免剧烈运动（如跳绳、跑步），防止耳内压力波动加重不适。

2.药物疗效观察与护理：

-抗生素（头孢呋辛酯）：告知患者需规律服用7天（不可自行停药），观察是否出现皮疹、腹泻等过敏或胃肠道反应；

-鼻用激素（糠酸莫米松）：示范正确使用方法（头稍前倾，喷嘴插入鼻孔偏向外侧壁，喷药后轻轻吸气），强调需连续使用2周（即使鼻塞缓解也不可随意停药），避免药物直接喷向鼻中隔导致黏膜损伤；

-黏液溶解剂（桉柠蒎）：指导餐前30分钟温水送服，不可嚼碎（肠溶胶囊需到达肠道释放）。

3.咽鼓管吹张配合指导：每日治疗前向患者解释操作目的（通过外界压力促使咽鼓管开放，排出积液），示范Valsalva动作（深吸气后闭唇、捏鼻，向耳部轻轻鼓气，感觉耳内“噗”的一声即成功），指导其每日自行练习3-4次（餐后1小时，避免呛咳）。

4.耳部局部护理：叮嘱患者避免耳内进水（洗头、洗澡时可塞棉球），禁止自行挖耳（防止鼓膜损伤或感染扩散）。

（二）针对“知识缺乏”的健康宣教

1.疾病病因讲解：用图示说明咽鼓管解剖（连接中耳与鼻咽部），解释上呼吸道感染或鼻炎导致鼻黏膜肿胀，压迫咽鼓管咽口，引起中耳负压、积液的病理过程，强调“耳闷不是小问题