基层医疗卫生机构内部监督和控制制度.docxVIP

基层医疗卫生机构内部监督和控制制度

以规范运行管理、保障服务质量、防范廉政风险为核心目标，围绕人员、资金、药品、设备、服务等关键环节，建立全流程、多维度的监督控制体系，确保机构依法依规履行基本医疗和公共卫生服务职能。

一、监督组织体系与职责分工

（一）监督机构设置

设立内部监督委员会，作为最高监督决策机构，由主要负责人任主任，分管纪检、财务、医疗的副职任副主任，成员包括办公室、财务科、医务科、公共卫生科、药剂科等部门负责人及职工代表（比例不低于30%）。委员会下设监督办公室（可与纪检或综合管理部门合署办公），配备2-3名专职监督人员，负责日常监督执行。

（二）职责界定

1.监督委员会：统筹监督计划制定、重大问题决策、监督结果审定；每季度召开一次全体会议，研究监督工作进展，审议整改报告，决定责任追究事项。

2.监督办公室：拟定年度监督计划，组织实施日常巡查、专项检查、内部审计；建立监督台账，跟踪整改落实；定期向委员会汇报工作，提交监督报告。

3.业务部门：落实本部门内控责任，配合监督检查，对自查发现的问题及时整改；设立兼职内控员（由部门副职或业务骨干担任），负责日常流程合规性初审。

（三）独立性保障

监督人员不参与被监督部门的业务决策，其绩效考核、评优评先由监督委员会单独评定，避免利益关联。主要负责人不得干预监督人员正常履职，对阻挠监督的行为按违纪处理。

二、重点领域监督内容与标准

（一）制度执行监督

1.法律法规遵循：重点检查《基本医疗卫生与健康促进法》《处方管理办法》《疫苗流通和预防接种管理条例》等法律法规落实情况，核查诊疗行为是否符合临床路径，公共卫生服务是否达到国家基本公共卫生服务规范要求。

2.内部制度落实：监督岗位责任制、首诊负责制、三级查房制、院感控制制度等是否执行到位；检查考勤管理、请销假制度、值班值守制度的执行记录，杜绝脱岗、串岗现象。

（二）财务收支监督

1.收入管理：核查医疗收入、公共卫生补助、药品零差率补助等是否全额纳入机构账户，严禁坐收坐支、私设“小金库”；门诊、住院收费票据需与HIS系统数据逐笔核对，确保票款一致；非医疗收入（如资产出租收入）需经集体决策并备案。

2.支出管理：严格监督“三重一大”（重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用）事项审批流程，5000元以上支出需经领导班子集体研究，1万元以上需附可行性报告；报销凭证需有经办人、证明人、审批人签字，严禁虚构业务套取资金；重点抽查药品采购、设备维修、基建项目等大额支出的合同签订、验收记录、审计报告是否完整。

3.往来款管理：每季度清理应收应付账款，超过1年未结清的款项需书面说明原因，超过2年的由监督委员会介入核查，防止长期挂账掩盖违规行为。

（三）药品与耗材管理监督

1.采购环节：监督是否通过省级药品集中采购平台采购，优先选用国家基本药物（配备比例不低于60%）；备案采购的非平台药品需提供临床必需证明，经药事管理委员会审批；供应商资质需每年复核，禁止与无资质企业合作。

2.验收与储存：检查入库药品是否核对数量、规格、批号、有效期，冷藏药品是否查验运输温度记录；药库需分区管理（待验区、合格区、不合格区），近效期药品（6个月内）需标注提醒，过期药品按规定销毁并记录。

3.发放与使用：门诊药房发药需核对处方与系统信息，住院药房需执行“双人核对”制度；高值耗材（如骨科材料）需建立使用登记台账，做到“一物一码”可追溯；每月盘点药品耗材，账物差异率超过0.5%需启动专项核查。

（四）医疗质量与安全监督

1.诊疗行为规范：抽查门诊处方（每月不少于100张），重点检查合理用药（抗菌药物使用率≤30%、注射剂使用率≤20%）、诊断与用药匹配性；住院病历（每月不少于30份）需核查书写及时性、完整性，手术记录是否双人签字，分级护理执行情况。

2.院感控制：监督消毒供应室、治疗室、注射室的清洁消毒记录（紫外线照射时间≥30分钟/次、登记完整），医疗废物分类收集（感染性废物使用黄色袋、病理性废物专袋密封）、交接记录（双签双核）是否符合要求；每季度对空气、物体表面、医务人员手卫生进行采样检测（合格率≥95%）。

3.急救管理：检查急救药品（基数药清单）、设备（除颤仪、心电图机）的完好率（≥100%），急救流程演练记录（每季度至少1次），确保3分钟内可投入使用。

（五）公共卫生服务监督

1.居民健康档案：抽查档案真实性（电话回访率≥20%），重点核查65岁以上老年人、高血压患者、糖尿病患者的健康体检记录是否完整，档案动态更新率（≥70%）是否达标。

2.疫苗接种：核对接种登记册与预防接种信息系统数据，检查一类疫苗接种率（≥