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矫正拆除知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________
一、矫正治疗及拆除背景说明
您于____年____月因“牙列拥挤/上颌前突/反合/其他：__________”（根据实际情况填写）就诊，经口腔检查、X线片（曲面断层片、头颅侧位片）、模型分析及面部美学评估，诊断为“__________”（如安氏Ⅰ类错合畸形伴牙列拥挤、安氏Ⅱ类1分类错合畸形等），与您充分沟通后，选择“固定矫治器（金属/陶瓷）/隐形矫治器/其他：__________”矫正方案。
截至____年____月，您已完成____个阶段的
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