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急救车接诊病人知情同意书

患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________现住址：____________________（以下简称“患方”，包括患者本人及合法授权的近亲属）

急救机构名称：____________________地址：____________________参与接诊医护人员：____________________（姓名、执业资质）、____________________（职务）（以下简称“急救方”）

鉴于患方于____年____月____日____时____分通过____（如“120急救电话”“现场呼叫”等）向急救方提出急救需求，急救方于____时____分抵达现场，经初步评估患者当前存在____________________（具体症状，如“意识模糊、呼吸急促伴胸痛30分钟”“外伤致左下肢活动性出血15分钟”“突发抽搐伴口吐白沫5分钟”等），生命体征为____________________（如“血压____mmHg/____mmHg，心率____次/分，呼吸____次/分，血氧饱和度____%”），初步判断病情为____________________（如“急性冠脉综合征？”“左下肢开放性骨折伴失血性休克？”“癫痫持续状态？”等），需通过急救车转运至____________________（目标医院名称）接受进一步救治。为明确双方权利义务，保障患者救治权益，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《院前医疗急救管理办法》等法律法规，经双方充分沟通，达成以下知情同意内容：

一、急救转运的必要性与目的

患者当前病情____________________（描述严重性，如“存在随时进展为心源性休克、呼吸衰竭、失血性休克或脑疝的风险”“若不及时转运可能导致不可逆器官损伤或死亡”），急救转运是为快速实现“现场急救-转运途中持续救治-医院内专科治疗”的无缝衔接，最大程度挽救患者生命、控制病情恶化。急救方将根据患者病情选择最优转运路径（如避开拥堵路段、联系交管部门协调通行），并在转运途中实施____________________（具体救治措施，如“持续心电监护、吸氧、建立静脉通路、止血包扎、抗癫痫药物输注”等）以维持生命体征稳定。

二、转运过程中可能出现的风险及应对措施

急救转运虽为挽救生命的必要手段，但受限于现场条件、转运环境、患者个体差异及病情复杂性，可能出现以下风险，患方需充分知悉：

1.病情突发恶化风险：患者可能因____________________（具体诱因，如“心肌持续缺血导致室颤”“骨折端移位损伤血管加重出血”“癫痫持续状态引发脑水肿”）在转运途中出现____________________（具体症状，如“心跳呼吸骤停、大咯血、剧烈呕吐误吸、肢体活动障碍进行性加重”）。急救方将立即启动途中急救流程，实施____________________（具体抢救措施，如“心肺复苏、电除颤、气管插管、加压输血”等），并同步联系目标医院开放绿色通道。

2.救治措施局限性风险：受急救车设备及药品配置限制（如“除颤仪仅为单相波”“未配备特定止血药物”“监护仪无法监测有创血压”），部分救治手段可能无法达到院内专科水平；同时，因患者____________________（个体因素，如“肥胖导致气管插管困难”“凝血功能障碍影响止血效果”“对常规急救药物反应不佳”），可能出现____________________（结果，如“抢救时间延长”“药物剂量需调整”“需改为其他替代治疗”）。

3.转运环境影响风险：转运途中可能因____________________（客观因素，如“交通拥堵、道路施工、暴雨/暴雪天气”“急救车故障需临时更换车辆”）导致转运时间延长，可能影响____________________（具体后果，如“心肌再灌注时间窗错过”“失血性休克未及时纠正”“脑缺氧时间过长”）。急救方将提前规划备选路线，与目标医院保持实时沟通，必要时协调空中救援或现场紧急处置（如“途中紧急手术”）。

4.特殊人群附加风险：若患者为____________________（特殊群体，如“孕妇（孕周____）”“80岁以上高龄老人”“12岁以下儿童”“合并____________________基础疾病者（如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全）”），可能因____________________（生理特点，如“子宫压迫下腔静脉加重休克”“器官储备功能差易出现多器官衰竭”“儿童气道狭窄更易误吸”“基础疾病叠加导致