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急腹症诊疗常规和技术操作规范

一、急腹症诊断流程

急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需紧急处理的腹部疾病，具有起病急、进展快、病因复杂的特点。临床诊断需遵循“全面评估-重点鉴别-动态观察”原则，具体步骤如下：

（一）病史采集

1.腹痛特征：需详细询问起病方式（突发/渐进）、部位（初始位置与转移情况）、性质（钝痛/锐痛/绞痛/刀割样痛）、持续时间及缓解因素（体位改变/进食/药物）。例如，胃十二指肠穿孔常表现为突发上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹；胆绞痛多为右上腹阵发性绞痛，可向右肩背部放射；肾绞痛为侧腰部剧烈绞痛，向下腹及会阴部放射。

2.伴随症状：

-消化道症状：呕吐（呕吐物性质，如肠梗阻可见粪样呕吐物）、腹泻（细菌性痢疾为黏液脓血便，急性胃肠炎为水样便）、停止排气排便（提示肠梗阻）。

-全身症状：发热（先发热后腹痛多为内科性疾病，如肺炎；先腹痛后发热多为外科感染，如阑尾炎）、寒战（提示胆道感染或腹腔脓肿）。

-其他症状：血尿（泌尿系结石）、阴道出血（异位妊娠）、黄疸（肝胆系统疾病）。

3.月经与生育史：育龄女性需询问末次月经时间、周期、经量，排除异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等妇科急腹症。

4.既往史：消化性溃疡史（警惕穿孔）、胆囊结石史（考虑胆囊炎）、腹部手术史（粘连性肠梗阻）、心血管病史（主动脉夹层或心肌梗死牵涉痛）。

（二）体格检查

1.全身状态：观察意识、面色（苍白提示休克或内出血）、呼吸（急促可能为代谢性酸中毒或胸腔疾病）、体温（高热提示严重感染）、血压（下降提示休克）。

2.腹部检查：

-视诊：腹胀（全腹胀提示肠梗阻或腹膜炎；不对称腹胀提示肠扭转）、胃肠型及蠕动波（机械性肠梗阻）、手术瘢痕（粘连性肠梗阻）。

-触诊：重点检查压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征）的范围与程度。压痛最明显处常为病变所在（如麦氏点压痛提示阑尾炎）；肌紧张呈“板状腹”多见于消化道穿孔；老年或肥胖患者腹膜刺激征可能不典型。

-叩诊：肝浊音界消失提示消化道穿孔（膈下游离气体）；移动性浊音阳性提示腹腔内出血或积液（腹水量＞1000ml）。

-听诊：肠鸣音亢进（机械性肠梗阻）、减弱或消失（麻痹性肠梗阻或腹膜炎）；血管杂音（腹主动脉瘤）。

3.专科检查：

-妇科检查：宫颈举痛（异位妊娠）、附件区包块（卵巢囊肿蒂扭转）。

-直肠指检：直肠前壁触痛（盆腔脓肿）、指套染血（肠套叠或肿瘤）。

（三）辅助检查

1.实验室检查：

-血常规：白细胞及中性粒细胞升高提示感染；血红蛋白下降提示内出血（需动态监测）。

-血生化：淀粉酶升高（胰腺炎，注意与肠梗阻、穿孔鉴别）；肝酶及胆红素升高（肝胆疾病）；电解质紊乱（肠梗阻或严重呕吐）。

-尿常规：红细胞（泌尿系结石）、白细胞（泌尿系感染）。

-血β-HCG：阳性提示妊娠相关疾病（异位妊娠、流产）。

-凝血功能：评估手术风险（如DIC、肝功能异常）。

2.影像学检查：

-腹部立位X线平片：膈下游离气体（消化道穿孔）；阶梯状气液平（机械性肠梗阻）；孤立胀大肠袢（肠扭转）。

-超声：首选检查（尤其妇科、胆道、泌尿系疾病），可发现胆囊结石（伴声影）、阑尾肿胀（直径＞6mm）、盆腔积液（异位妊娠）、肾结石（强回声伴声影）。

-腹部CT（平扫+增强）：对实质脏器损伤（肝脾破裂）、胰腺炎（胰腺肿胀、周围渗出）、肠梗阻（肠壁增厚、血管缺血征）、主动脉夹层（内膜片）的诊断价值高。

-诊断性腹腔穿刺：适用于怀疑腹腔内出血或感染但无法明确者。穿刺点选择脐与髂前上棘连线中外1/3交界处，回抽不凝血提示实质性脏器破裂（如肝脾）；脓性液提示化脓性腹膜炎；血性淀粉酶升高提示胰腺炎；胆汁样液提示胆道或十二指肠破裂。

二、急腹症鉴别诊断

需结合病史、体征及辅助检查，重点区分外科、内科、妇科急腹症：

（一）外科急腹症

1.急性阑尾炎：典型“转移性右下腹痛”，麦氏点固定压痛，可伴反跳痛、肌紧张；血常规白细胞升高，超声可见肿大阑尾（直径＞6mm）或周围积液。

2.急性胆囊炎：右上腹绞痛，向右肩放射，墨菲征阳性（深吸气时胆囊触痛）；超声示胆囊增大、壁增厚（＞3mm）、结石影。

3.机械性肠梗阻：腹痛（阵发性绞痛）、呕吐、腹胀、停止排气排便；腹部X线见阶梯状气液平，CT示肠管扩张（小肠直径＞3cm，结肠＞6cm）、远端肠管塌陷。

4.消化道穿孔：突发剧烈腹痛，迅速弥漫全腹，板状腹，肝浊音界消失；立位X线见膈下游离气体（约20%患者因穿孔小无此征，