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抢救治疗知情同意书

患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX岁科别：XXX科床号：XXX床住院号：XXX

一、当前病情评估

经系统检查及多学科会诊，患者目前诊断为：XXX（具体疾病名称，如“重症肺炎并感染性休克”“急性ST段抬高型心肌梗死并心源性休克”“脑出血破入脑室并脑疝形成”等）。当前病情特点如下：

1.生命体征极不稳定：入院时/目前监测显示，血压XXX/XXXmmHg（正常范围90-139/60-89mmHg），需持续静脉泵入XXX（如去甲肾上腺素、多巴胺等）维持；心率XXX次/分（正常60-100次/分），节律XXX（如“房颤律”“室性心动过速”）；呼吸频率XXX次/分（正常12-20次/分），血氧饱和度（SpO?）XXX%（正常≥95%），需高流量吸氧（XXXL/min）或无创呼吸机辅助仍无法维持；体温XXX℃（正常36-37.2℃），伴XXX（如“畏寒寒战”“持续高热”）。

2.器官功能损伤表现：

-神经系统：意识状态XXX（如“浅昏迷”“深昏迷”“GCS评分XXX分”），双侧瞳孔直径XXXmm（正常2-5mm），对光反射XXX（如“迟钝”“消失”）；

-呼吸系统：双肺听诊XXX（如“满布湿啰音”“呼吸音极低”），胸部CT提示XXX（如“双肺广泛磨玻璃影”“大面积肺实变”“胸腔大量积液”）；

-循环系统：心脏超声显示XXX（如“左室射血分数XXX%”“室壁运动异常”“心包大量积液”），中心静脉压（CVP）XXXcmH?O（正常5-12cmH?O）；

-肾脏功能：血肌酐XXXμmol/L（正常男性53-106μmol/L，女性44-97μmol/L），尿量XXXml/24h（正常1000-2000ml），已达到XXX（如“急性肾损伤KDIGO3期”）；

-其他：XXX（如“肝功能异常：谷丙转氨酶XXXU/L，总胆红素XXXμmol/L”“凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）XXX，D-二聚体XXXμg/L”）。

3.病情进展风险：基于当前病理生理状态（如“严重感染未控制”“心肌持续缺血”“颅内压进行性升高”），若不立即采取积极抢救措施，病情可能在数小时至数天内快速恶化，进展为XXX（如“多器官功能衰竭（MOF）”“心跳呼吸骤停”“脑死亡”），危及生命。

二、拟实施的抢救治疗措施及目的

为挽救患者生命、改善预后，结合当前诊疗规范及患者个体情况，拟采取以下抢救措施（可能根据病情变化动态调整）：

（一）呼吸支持治疗

1.气管插管+有创机械通气：通过经口/鼻插入气管导管（内径XXXmm），连接呼吸机辅助通气，设置参数为：潮气量XXXml（6-8ml/kg理想体重）、呼吸频率XXX次/分、呼气末正压（PEEP）XXXcmH?O、吸入氧浓度（FiO?）XXX%。目的：改善通气/氧合，纠正严重低氧血症或高碳酸血症，为原发病治疗争取时间。

2.气道管理：包括定期吸痰（每2-4小时1次，或按需）、气道湿化（持续气道加热湿化，温度34-37℃）、痰培养+药敏监测（每3-5天1次，或出现感染加重时）。目的：保持气道通畅，降低肺部感染风险，指导抗生素调整。

3.其他呼吸支持技术（如需要）：若机械通气效果不佳，可能升级为XXX（如“体外膜肺氧合（ECMO）”“高频振荡通气（HFOV）”），具体指征为XXX（如“氧合指数（PaO?/FiO?）＜80mmHg持续＞6小时”“严重二氧化碳潴留伴pH＜7.15”）。

（二）循环支持治疗

1.血管活性药物应用：根据血压、CVP、乳酸等指标调整XXX（如“去甲肾上腺素”“肾上腺素”“血管加压素”）泵速，目标维持平均动脉压（MAP）≥XXXmmHg（如“65mmHg”，合并冠心病者可适当提高）。

2.容量复苏：在CVP、超声引导下（如“床旁心脏超声评估下腔静脉变异度”）输注XXX（如“晶体液”“胶体液”“红细胞悬液”），目标尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸进行性下降。

3.循环监测技术：置入XXX（如“中心静脉导管”“动脉置管”“肺动脉导管”“脉搏指示连续心输出量监测（PICCO）”），持续监测CVP、有创动脉压（ABP）、心输出量（CO）、血管外肺水（EVLW）等指标。目的：精准评估循环状态，指导液体管理及血管活性药物调整。

（三）原发病针对性治疗

1.感染性疾病：立即留取血培养、痰培养、尿培养（各2套），初始予XXX（如“碳青霉烯类+万古霉素”）广谱抗生素覆盖，后续根据药敏结果调整；必要时行XXX（如“脓肿穿刺引流”“坏死组织清创”）控制感染源。

2.心脑血管疾病：如为急性心肌梗死，需在生命体征允许下急诊行XXX（如“经皮冠状动