全国医院医疗保险服务规范考核细则.docx

全国医院医疗保险服务规范考核细则

一、组织与制度管理规范

（一）机构设置与职责

各医疗机构须设立独立的医疗保险管理部门（以下简称医保科），配备专职医保管理人员，三级医院至少5名、二级医院至少3名、一级及以下医院至少2名，人员需具备医学或医保管理专业背景，熟悉医保政策及操作流程。医保科需明确以下核心职责：统筹协调院内医保政策落实，监督诊疗行为合规性，对接医保经办机构开展数据报送与问题整改，组织医务人员医保培训，处理患者医保咨询与投诉。

（二）制度建设与执行

1.须建立覆盖医保全流程的内部管理制度，包括但不限于：参保患者身份核验制度、医保目录内药品/耗材/诊疗项目使用规范、医保费