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强直脊柱炎住院病历

一、主诉

腰背痛伴活动受限6年，加重伴左髋部疼痛1月。

二、现病史

患者6年前无明显诱因出现下腰部疼痛，初始为间断性隐痛，以晨起及久坐后为著，活动后稍缓解，未予重视。2年后疼痛逐渐加重，范围扩展至胸背部，伴夜间痛醒，需下床活动10-15分钟后缓解，曾于外院就诊，查腰椎X线提示“腰椎生理曲度变直”，予“双氯芬酸钠缓释片”口服后疼痛减轻，但未规律治疗。近3年疼痛呈持续性，伴脊柱僵硬感，尤以晨间明显（晨僵时间约1.5-2小时），自行购买“布洛芬胶囊”按需服用，效果渐差。1月前无明显诱因出现左髋部刺痛，活动时加重，行走距离缩短至500米即感乏力，伴左膝关节酸胀，无红肿发热，无踝关节肿痛，无眼痛、畏光、流泪，无腹痛、腹泻及尿频尿急，为进一步系统诊疗收入院。病程中无发热、盗汗，无皮疹、口腔溃疡，饮食、睡眠可，二便正常，体重近1年无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史。2年前因“上呼吸道感染”曾短期服用“头孢呋辛”（无过敏反应），余无药物及食物过敏史。

四、个人史

生于本地，久居原籍，从事办公室文案工作（每日久坐约8小时），否认吸烟史，偶饮啤酒（每月1-2次，每次约200ml）。否认疫水、毒物接触史。适龄结婚，育1子，配偶及子女体健。

五、家族史

父亲58岁时出现腰背痛，未系统诊治，65岁因“股骨颈骨折”去世；母亲体健；弟弟（38岁）诉“偶尔腰痛”，未就诊。否认其他家族性遗传病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP125/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及皮下结节，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，结膜无充血，角膜透明，晶状体无混浊。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢检查：

-脊柱：颈椎前屈时颏部距胸骨柄约5cm（正常≤3cm），后伸时双眼可平视上方（正常可仰望）；腰椎前屈（Schober试验）：前上棘连线中点向上10cm、向下5cm做标记，前屈后上下标记间距增加3cm（正常≥5cm）；枕墙距：站立位双足跟、臀部贴墙，后枕部与墙间距约4cm（正常≤0cm）；胸廓活动度：第4肋间水平深吸气与深呼气胸围差3cm（正常≥5cm）。

-骶髂关节：双侧骶髂关节压痛（+），4字试验（左+，右±），骨盆挤压试验（+）。

-四肢关节：左髋关节屈曲受限（主动屈曲70°，被动屈曲80°，正常≥120°），内旋、外展时疼痛；左膝关节无肿胀，浮髌试验（-），麦氏征（-）；余关节无红肿、压痛及活动受限。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

（入院前1周外院）

-实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%62.3%，Hb132g/L，PLT285×10?/L；CRP22.6mg/L（正常＜5），ESR38mm/h（正常0-20）；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，Scr78μmol/L；HLA-B27（+）；RF（-），抗CCP抗体（-），抗核抗体谱（-）。

（入院后当日）

-骶髂关节CT（平扫）：双侧骶髂关节面毛糙，可见虫蚀样破坏，关节间隙变窄，左侧为著（按纽约标准分级：Ⅲ级）。

-骨盆正位片：左侧髋关节间隙略变窄，髋臼缘可见小骨赘形成；腰椎正侧位片：腰椎生理曲度消失，呈“竹节样”改变，多个椎体前缘骨赘连接。

-脊柱MRI（胸腰段）：T1WI示胸12-腰2椎体前缘骨赘形成，T2WI压脂像示骶髂关节周围软组织及腰背部竖脊肌可见片状高信号（提示炎症水肿）。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

-胸部正位片：双肺纹理清晰，心膈未见异常。

八、初步诊断

1.强直性脊柱炎（中轴型，活动期）

依据：①腰背痛＞3个月，活动后缓解，休息无改善；②晨僵＞30分钟；③腰椎活动度（前屈、后伸、侧屈）受限；④胸廓活动度降低；⑤骶髂关节CT提示Ⅲ级病变；⑥HLA-B27（+）；⑦ESR、CRP升高。符合2009年ASAS中轴型脊柱关节炎分类标准（影像学阳性+≥1项临床特征）。

2.左髋关节受累（外周关节病）

依据：左髋疼痛伴活动受限，骨盆正位片提