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急诊开放性伤口清创缝合术专家共识

急诊开放性伤口是外科急诊最常见的损伤类型之一，其处理质量直接影响伤口愈合、功能恢复及感染风险。为规范急诊开放性伤口清创缝合术的临床操作，降低并发症发生率，提升救治效果，结合当前循证医学证据及临床实践经验，形成以下共识。

一、基本概念与适用范围

开放性伤口指皮肤或黏膜完整性破坏，深部组织与外界相通的损伤，包括切割伤、撕裂伤、挫裂伤、穿刺伤等。本共识适用于伤后24小时内就诊的非特异性开放性伤口（排除化学烧伤、热烧伤、动物咬伤等特殊类型），重点针对需要外科干预的中重度伤口（伤口长度＞2cm、深度达皮下组织或合并肌肉、肌腱、神经、血管损伤）。

二、术前评估与分级

（一）病史采集

需重点获取以下信息：①受伤时间：明确伤后至就诊时间，评估感染风险（伤后6-8小时为“黄金清创期”，超过12小时感染概率显著升高）；②致伤物性质：锐器（刀、玻璃）多为整齐切割伤，钝器（石块、棍棒）常伴组织挫灭，金属异物需警惕破伤风；③污染程度：区分清洁（无菌环境受伤）、污染（接触土壤、体液）、严重污染（粪便、脓性分泌物接触）；④既往史：糖尿病、免疫抑制、凝血功能障碍等基础疾病可影响愈合；⑤破伤风免疫史：指导破伤风被动/主动免疫方案。

（二）体格检查

1.伤口局部：测量长度、宽度、深度，观察边缘是否整齐（整齐伤口缝合后瘢痕轻）、有无组织缺损（缺损＞1cm需考虑皮瓣或植皮）、潜行腔隙（易积血积液）、外露组织（肌腱、骨膜）。

2.周围组织：触诊皮肤温度（皮温低提示血供差）、压痛范围（广泛压痛警惕深部感染），检查毛细血管反应（按压后2秒内恢复为血供正常）。

3.功能评估：神经功能（指/趾感觉、运动）、血管功能（远端动脉搏动、皮肤颜色）、肌腱功能（关节主动活动是否受限），避免遗漏合并损伤（如腕部切割伤可能合并正中神经损伤）。

（三）辅助检查

1.影像学：X线检查排除骨折、金属/玻璃碎片残留；超声用于深部组织损伤（肌腱断裂）或异物定位；CT/MRI适用于复杂关节周围或深部结构损伤。

2.实验室检查：血常规（白细胞升高提示感染）、凝血功能（指导抗凝患者处理）、血糖（糖尿病患者需控制在8-10mmol/L以下再缝合）。

（四）风险分级

根据污染程度、组织损伤及全身状态分为三级：

-Ⅰ级（低风险）：伤后6小时内、致伤物清洁、无组织挫灭、无基础疾病；

-Ⅱ级（中风险）：伤后6-12小时、污染较轻、轻度组织挫灭或合并控制良好的基础疾病；

-Ⅲ级（高风险）：伤后＞12小时、严重污染（粪便/唾液接触）、重度组织挫灭（肌肉呈暗红色无收缩）、合并未控制的糖尿病或免疫抑制。

三、清创术操作规范

（一）清创时机

遵循“早期彻底”原则，Ⅰ级伤口应在伤后6小时内完成清创缝合；Ⅱ级伤口可延长至12小时；Ⅲ级伤口建议先清创引流，48-72小时后评估感染控制情况再决定是否缝合（延迟一期缝合）。

（二）环境与器械准备

1.操作环境：优先选择急诊手术室或清洁治疗室，严格无菌操作（术者戴无菌手套，铺孔巾）；污染严重时可增加术区周围无菌单覆盖。

2.器械选择：必备器械包括圆刃手术刀（用于切割失活组织）、组织剪（精细修剪）、有齿镊（夹持皮肤）、无齿镊（夹持血管神经）、吸引器（清理渗血渗液）、冲洗装置（20ml注射器+18G针头产生7-10psi压力，有效清除细菌）。

（三）清创步骤

1.消毒与铺巾：先用无菌纱布覆盖伤口，周围皮肤以0.5%聚维酮碘消毒2-3遍（范围超过伤口边缘15cm），毛发旺盛部位需剪毛（不剃毛以减少皮肤损伤），铺无菌孔巾后移除覆盖纱布。

2.初步清理：用无菌镊夹除可见异物（泥土、碎布），活动性出血点以电凝或3-0丝线结扎（避免过度钳夹损伤组织）。

3.冲洗与清创：

-冲洗液选择：首选0.9%生理盐水（等渗无刺激性），污染严重时先用稀释聚维酮碘（1:10）冲洗，再用生理盐水冲洗（减少碘对组织的毒性）；总量根据伤口大小调整（100ml/cm2）。

-组织修剪：遵循“去腐存活”原则，失活组织判断标准为：颜色发暗无光泽、切割时无出血、镊子夹持无收缩反应。皮肤边缘修剪1-2mm（不整齐伤口需修剪至新鲜渗血边缘），皮下组织修剪至可见活跃出血的脂肪组织（黄色有光泽），肌肉组织保留收缩功能（钳夹时可见收缩）。

-重要结构保护：神经（保留外膜完整性，避免过度牵拉）、血管（动脉损伤需吻合，静脉损伤可结扎）、肌腱（污染轻时一期缝合，污染重时标记后延迟处理）、骨膜（尽量保留以促进骨愈合）。

四、缝合技术选择与操作要点

（一）缝合时机选择

-一期缝合：适用于Ⅰ级伤口及污染轻的Ⅱ级伤口（伤后＜12小时、无明显感染迹象）；

-延迟一期缝合：适用于Ⅱ级伤口（伤后