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急诊科护理查房范文模板

病例汇报

患者张某，男性，58岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛3小时”于2024年5月12日10:30由120送入急诊科。主诉：3小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛、恶心、大汗，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后未缓解，疼痛持续加重，遂拨打120。既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史；吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史偶有，量少。

查体：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（右上肢），SpO?96%（未吸氧）。神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：急诊心电图（10:45）示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mV；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值＜25U/L）；D-二聚体0.3μg/mL（参考值＜0.5μg/mL）；随机血糖11.2mmol/L；血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L；血常规：WBC11.2×10?/L，NE%82%，Hb145g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，FIB3.8g/L。

治疗经过：入院后立即给予持续心电监护、鼻导管吸氧（2L/min），建立两条静脉通路（一条用于急救药物，一条用于补液）；遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg（10:35），疼痛未缓解；10:40给予吗啡3mg静脉注射，疼痛稍减轻；10:50启动胸痛中心流程，联系导管室行急诊PCI，同时给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg嚼服、低分子肝素钙5000U皮下注射；11:15患者疼痛再次加重至7分（NRS评分），伴心悸，心电监护示室性早搏5-6次/分，血压140/90mmHg，遵医嘱静脉推注胺碘酮150mg（10分钟内），随后以1mg/min维持泵入；11:30由医护人员陪同至导管室，术中见右冠状动脉（RCA）近段100%闭塞，植入支架1枚，术后返回急诊科继续监护。

护理评估

1.生理评估：患者存在急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+右室），PCI术后血流恢复，但需警惕再灌注损伤、心律失常（如室速、房室传导阻滞）、心力衰竭（右室梗死易致低血容量性休克）等并发症；生命体征波动：术后返回时HR88次/分，BP105/65mmHg（右上肢），SpO?98%（鼻导管2L/min），需动态监测；疼痛虽经吗啡及PCI治疗缓解（NRS评分2分），但仍需观察是否有再发；血糖11.2mmol/L（术后2小时），需关注高血糖对心肌修复的影响；存在高血压、糖尿病基础疾病，需评估药物依从性及靶器官损害。

2.心理评估：患者因突发剧烈疼痛、急救场景及PCI手术产生明显焦虑（SAS评分52分），表现为反复询问“是否会有危险”“何时能出院”，睡眠差，家属（配偶）陪同，支持系统良好，但对疾病知识了解有限。

3.社会评估：患者为退休工人，家庭经济状况中等，居住环境为2楼无电梯，日常活动以散步为主；吸烟史未戒，缺乏心血管疾病一级预防知识，家属对急救流程及术后康复指导需求高。

护理问题讨论

（主持人：李护士长，主管护士王护士汇报病例后，护士长组织护士讨论）

李护士长：“本例患者为急性下壁+右室心肌梗死，PCI术后返回急诊科，目前最关键的护理问题有哪些？大家结合评估结果发言。”

责任护士王护士：“首先，患者存在‘急性疼痛：与心肌缺血缺氧及PCI术后再灌注损伤有关’，虽然目前NRS评分2分，但需警惕疼痛再发或性质改变。其次，‘潜在并发症：心律失常、低心排综合征、出血’是重点，尤其是右室梗死患者易出现低血压，术后使用抗凝、抗血小板药物增加出血风险。另外，患者有糖尿病史，术后高血糖可能影响心肌修复，需关注‘血糖异常：高于正常与应激反应及糖尿病未严格控制有关’。心理方面，‘焦虑：与疾病突发、手术创伤及预后不确定性有关’也需要干预。”

护士张护士补充：“右室梗死的特殊性需要注意，患者术后BP105/65mmHg，低于基础血压，需警惕低血容量。右室梗