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社区卫生服务中心社区慢病随访制度

社区卫生服务中心承担着辖区慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）患者的全程健康管理职责，为规范慢病随访服务流程，提升管理质量，保障患者健康权益，结合国家基本公共卫生服务规范及本中心实际情况，制定本制度。

一、随访对象与分级管理

本制度覆盖辖区内已纳入健康管理的高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中（非急性期）、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）患者，重点管理对象为确诊满3个月、年龄≥18周岁且自愿接受社区健康管理的常住居民（含居住6个月以上的流动人口）。

根据患者病情控制情况、并发症风险及自我管理能力，实施动态分级管理，具体分级标准如下：

1.高危组：符合以下任意1项者纳入高危组：

-高血压患者：血压持续≥160/100mmHg（非同日3次测量），或合并糖尿病、慢性肾病、左心室肥厚等靶器官损害，或近1年内发生过心脑血管事件（如心梗、脑梗）；

-糖尿病患者：空腹血糖持续≥10.0mmol/L（非同日3次测量），或糖化血红蛋白≥8.5%，或合并视网膜病变、糖尿病肾病（尿微量白蛋白≥30mg/g）、周围神经病变；

-冠心病/脑卒中患者：近1年内有急性发作史（如心绞痛频繁发作、短暂性脑缺血发作），或合并心功能不全（NYHA分级≥Ⅱ级）、颈动脉狭窄≥50%；

-慢阻肺患者：肺功能FEV1/FVC70%且FEV1占预计值百分比50%（GOLD分级3-4级），或近1年内急性加重≥2次。

2.中危组：未达到高危标准但存在2项及以上危险因素者（如吸烟、肥胖、血脂异常、年龄≥65岁、长期精神压力大），或病情控制不稳定（如高血压患者血压波动在140-159/90-99mmHg，糖尿病患者空腹血糖7.0-9.9mmol/L）。

3.低危组：病情控制稳定（高血压患者血压140/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖7.0mmol/L且糖化血红蛋白≤7.0%），无明显并发症，且危险因素≤1项（或已有效控制）。

分级管理每3个月动态调整1次，由家庭医生团队根据随访结果重新评估并更新管理级别。

二、随访频率与方式

随访频率根据分级管理结果确定，兼顾患者个体需求，确保服务的及时性与针对性：

-高危组患者：每月至少1次面对面随访（必要时增加至2次），重点评估病情变化、用药效果及并发症进展；

-中危组患者：每季度至少1次面对面随访，每2个月至少1次电话随访（或通过健康管理APP线上随访）；

-低危组患者：每半年至少1次面对面随访，每3个月至少1次电话或线上随访。

随访方式以“面对面随访为主，电话/线上随访为辅”，优先选择患者方便的形式：

1.面对面随访：在社区卫生服务中心门诊、家庭医生工作室或患者家中进行，需完成体征测量、用药核查、生活方式指导等核心内容；

2.电话随访：适用于病情稳定患者的常规管理，重点了解症状变化、用药依从性及自我监测情况；

3.线上随访：通过本中心官方健康管理平台、微信小程序等信息化工具，推送健康知识、收集患者自测数据（如血压、血糖），及时回应咨询；

4.上门随访：针对行动不便、独居或失能的高龄患者（≥80岁），由家庭医生团队联合社区网格员共同完成，确保服务可及性。

三、随访核心内容

随访过程需严格遵循“全面评估-精准干预-持续跟踪”的逻辑，具体内容涵盖以下7个方面：

（一）症状与健康状况评估

详细询问患者近2周内的自觉症状及变化：

-高血压患者：是否有头痛、头晕、心悸、视物模糊、鼻出血等；

-糖尿病患者：是否有多饮、多食、多尿、体重下降、手足麻木/刺痛、皮肤瘙痒等；

-冠心病患者：是否有心前区闷痛、活动后气促、夜间阵发性呼吸困难等；

-脑卒中患者：是否有肢体无力加重、言语不清、吞咽困难、记忆力减退等；

-慢阻肺患者：是否有咳嗽、咳痰量增加（黄脓痰）、活动耐力下降、夜间憋醒等。

同时关注患者睡眠质量（入睡时间、夜间觉醒次数）、情绪状态（是否焦虑、抑郁）及社会支持情况（家属照护能力、经济负担）。

（二）体征与实验室指标测量

1.基础体征：测量并记录血压（静坐5分钟后取右上肢2次测量平均值）、心率（触诊桡动脉1分钟）、体重（穿轻便衣物）、腰围（肋骨下缘与髂嵴连线中点水平）；糖尿病患者需测量空腹血糖（建议患者自带家用血糖仪同步比对）。

2.重点指标：高危组患者需增加测量项目，如糖尿病患者检测餐后2小时血糖（或随机血糖）、酮体（有“三多一少”症状时）；慢阻肺患者检测指脉氧饱和度（静息状态下92%需警惕呼吸衰竭）。

（三）用药与治疗依从性核查

1.用药情况：核对当前使用的药物名称、剂量、用法（包括中药、保健品），询问是