穴位埋线知情同意书模板.docx

穴位埋线知情同意书模板

患者基本信息

姓名：__________??性别：__________??年龄：__________岁??身份证号：________________________

联系方式：__________（手机/固定电话）??就诊卡号：__________

一、患者当前医疗信息

主诉（由患者或家属陈述）：________________________（限200字内，如“反复腰腿痛3年，加重1周”“失眠伴焦虑2月余”等）。

现病史（经治医师采集）：记录本次疾病发生、发展及诊疗过程，包括起病时间、诱因、主要症状（部位、性质、程度、持续时间）、加重/缓解因素、