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急诊科病情告知书模板

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁就诊时间：202X年XX月XX日XX时XX分

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX陪同人员：XXX（关系：XX）与患者关系证明：已核对亲属关系证明/身份证（复印件附病历）

一、主诉与现病史

患者因“突发胸痛伴大汗40分钟”由120送入急诊科。据患者本人及陪同家属陈述：今日18:20无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物，非咖啡样），全身冷汗，自感“濒死感”，无黑朦、晕厥，无呼吸困难及咯血，未自行服药。疼痛持续不缓解，家属18:50拨打120，途中患者诉疼痛程度较前加重，伴心悸、乏力，19:10抵达我院急诊科。

既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史3年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，血糖控制情况不详；否认冠心病、脑梗死病史；否认食物、药物过敏史；吸烟史20年，约20支/日，未戒；饮酒史10年，约白酒100ml/日，未戒。

二、体格检查与辅助检查结果

生命体征：体温36.5℃，脉搏112次/分（律不齐），呼吸22次/分，血压88/55mmHg（右上肢），血氧饱和度93%（未吸氧状态）。

一般情况：急性痛苦病容，平车推入，神志清楚，对答切题，皮肤湿冷，未见皮疹及出血点，巩膜无黄染，口唇轻度发绀。

专科查体：

-心血管系统：心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率112次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音；双上肢桡动脉搏动对称，双侧足背动脉可触及，左侧较右侧弱。

-呼吸系统：胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音4次/分。

-神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力5级，肌张力正常；双侧巴氏征阴性。

辅助检查（202X年XX月XX日）：

-心电图（19:15）：窦性心律，心率110次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波高尖，可见室性期前收缩（偶发）。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常参考值0-24U/L）。

-血常规：白细胞计数12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L。

-血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?78mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?38mmHg，乳酸2.5mmol/L（正常0.5-2.2mmol/L）。

-床旁心脏超声（19:30）：左心室前壁、前间壁运动幅度明显减低，射血分数（EF）42%（正常50%-70%），未见心包积液及瓣膜异常。

-胸部X线（正位）：双肺纹理增多，心影稍增大，主动脉结钙化，膈面光滑，肋膈角锐利。

三、初步诊断与鉴别诊断

初步诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）Killip分级Ⅱ级（肺部啰音＜1/2肺野）

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

4.窦性心律室性期前收缩

鉴别诊断：

1.主动脉夹层：患者胸痛剧烈，血压偏低需警惕，但本病多表现为撕裂样疼痛，可向腰背部放射，双侧上肢血压差异＞20mmHg，本例双侧血压对称，心电图无特异性改变，胸部CTA可明确，拟完善检查排除。

2.肺血栓栓塞症：患者有胸痛、低氧血症，需鉴别，但本病多伴呼吸困难、咯血，D-二聚体常显著升高（本例D-二聚体0.8μg/ml，正常＜0.5μg/ml），结合心电图无SⅠQⅢTⅢ征，暂不支持，需进一步行肺动脉CTA排除。

3.急性心包炎：多表现为与呼吸相关的胸痛，前倾位缓解，心电图多导联ST段弓背向下抬高，本例心电图ST段弓背向上抬高，心肌酶显著升高，不支持此诊断。

四、病情评估与风险分析

目前患者诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），属冠心病急危重症，病情进展迅速，存在以下风险及潜在并发症：

1.即刻生命危险：

-恶性心律失常：如室性心动过速、心室颤动，可导致心脏骤停，需持续心电监护，备除颤仪。

-心源性休克：患者当前血压88/55mmHg，存在低灌注表现（皮肤湿冷、乳酸升高），若心肌缺血范围进一步扩大，心输出