气管插管护理查房范文.docxVIP

气管插管护理查房范文

主查护士：各位同事，今天我们针对1床王XX患者的气管插管护理进行重点查房。患者男性，68岁，因“突发意识障碍4小时”急诊入院，诊断为“急性大面积脑梗死”，入院后予气管插管接呼吸机辅助通气，目前为插管后第3天。本次查房重点围绕气道管理、并发症预防及患者舒适度维护展开，希望通过讨论优化护理方案。首先请责任护士汇报病例。

责任护士：患者既往有高血压病史10年，未规律服药；2型糖尿病史5年，皮下注射胰岛素控制。入院时GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；体温37.8℃，心率112次/分，呼吸28次/分（呼吸机辅助），血压165/98mmHg，血氧饱和度95%（FiO240%）。动脉血气分析：pH7.35，PaCO242mmHg，PaO288mmHg，HCO3-22mmol/L。胸部CT示双肺纹理增多，未见明显渗出。目前呼吸机模式为SIMV+PSV，参数：RR14次/分，VT450ml，PS10cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO235%。

主查护士：目前患者气道管理的关键环节有哪些？请结合护理评估具体说明。

责任护士：患者气管插管为经口明视插管，型号7.5，插管深度22cm（门齿距）。每日评估插管深度及固定情况，目前采用“工”字型胶布联合一次性气管插管固定器双重固定，胶布无松脱，固定器位置居中，牙垫与插管贴合紧密，患者无自行拔管倾向。气囊压力每4小时监测1次，使用气囊测压表测量，目前维持在28cmH2O（目标25-30cmH2O），测压时可见气囊压力表指针稳定，无漏气表现。气道分泌物量中等，每日约80ml，性状为白色黏痰，偶有少量黄色痰丝，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。吸痰指征明确：呼吸机气道压力升高（峰压由25cmH2O升至30cmH2O）、血氧饱和度下降（由98%降至92%）、听诊气道内有痰鸣音时执行吸痰，每次吸痰时间＜15秒，负压设置为-120mmHg（成人），使用无菌吸痰管（型号12，外径≤气管插管内径的1/2），操作前后予纯氧吸入2分钟，避免低氧血症。

主查护士：吸痰是气道管理的核心操作，操作不当易导致黏膜损伤、低氧等并发症。请说明如何判断吸痰管插入深度？

责任护士：经口气管插管患者，吸痰管插入深度为“插管深度+5cm”，即22cm+5cm=27cm。插入时动作轻柔，遇阻力后回退1-2cm再开启负压，避免暴力刺激隆突。本次查房前30分钟刚执行吸痰，过程顺利，吸出白色黏痰约5ml，吸痰后患者心率由108次/分升至115次/分（1分钟内恢复），血氧饱和度由96%升至99%，无呛咳、发绀等不适。

主查护士：气道湿化是预防痰液黏稠的关键，目前患者湿化方式及效果如何？

责任护士：采用加热湿化器（费雪派克MR850），设置温度37℃（范围35-37℃），湿度44mgH2O/L（目标40-44mgH2O/L）。观察湿化罐内蒸馏水充足（维持在1/2-2/3刻度），呼吸回路无冷凝水积聚（每2小时检查1次，今日已倾倒冷凝水2次）。患者气道分泌物无结痂，吸痰管退出时无痰液黏附管壁，提示湿化效果良好。晨间口腔护理时发现口腔黏膜完整，无干燥、溃疡，唾液分泌量正常，进一步验证湿化适宜。

主查护士：呼吸机相关性肺炎（VAP）是气管插管患者的常见并发症，目前采取了哪些预防措施？

责任护士：遵循VAP集束化护理方案：①体位管理：床头抬高30-45度（使用角度尺测量，每2小时评估1次），今日晨间查房时床头角度35度，符合要求；②声门下吸引：使用带声门下吸引腔的气管插管（型号7.5），每2小时开放负压（-100mmHg）吸引30秒，今日已执行6次，吸出淡黄色澄清液体约2ml/次，减少气囊上滞留物反流；③口腔护理：每6小时使用0.12%氯己定含漱液棉球擦拭口腔（采用“擦洗+冲洗”法），重点清洁牙龈沟、舌面及颊黏膜，今日已完成4次，口腔pH值6.8（正常5.5-7.5），无异味；④每日唤醒计划：医生今早暂停丙泊酚输注30分钟，患者对疼痛刺激有肢体回缩反应（GCS评分M4），但无自主睁眼（E1）及发声（V1），评估后重启镇静（目标RASS评分-2）；⑤手卫生：接触患者前后、吸痰等操作前均执行七步洗手法，使用快速手消毒剂，今日已监测手卫生依从性10次，依从率100%。

主查护士：患者为昏迷状态，如何评估其舒适度？目前存在哪些舒适度相关问题？

责任护士：采用COMFORT-B行为量表评估（适用于机械通气未清醒患者），评估项目包括警觉性、平静/躁动、呼吸反应、肌张力、循环、面部表情6项，每项1-5分，总分6-30分（≤17分为舒适）。今日晨间评估得分为12分（警觉性2分，平静/躁动2分，呼吸反应2分，肌张力2分，循环2分，面部表情2分），提示舒适度良好。存在的潜在问题：①经口插管导致