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icu患者谵妄的评估及护理

一、ICU患者谵妄的基础认知

ICU患者谵妄是重症监护环境下常见的急性脑功能障碍综

合征，以意识水平波动、注意力障碍及认知功能紊乱为核心

特征，常伴随睡眠-觉醒周期紊乱或精神运动性异常（如过

度兴奋或抑制）。流行病学数据显示，ICU患者谵妄发生率高

达15%-80%，机械通气患者风险更是升高至40%-87%，且与

住院时间延长、呼吸机依赖、长期认知功能损害及死亡率增

加显著相关。

（一）分型与病理生理机制

根据临床表现，ICU谵妄可分为三型：①高活跃型（激越、

躁动、幻觉）；②低活跃型（嗜睡、反应迟钝）；③混合型（两

者交替）。其中低活跃型因症状隐匿易被忽视，漏诊率高达

50%以上。其病理生理机制涉及多因素交互作用：

1.神经递质失衡：乙酰胆碱合成减少（与抗胆碱能药物、

缺氧相关）、多巴胺/去甲肾上腺素过度释放（应激状态下）；

2.炎症反应：脓毒症、手术等引发的细胞因子（IL-6、

TNF-α）释放可破坏血脑屏障；

3.代谢紊乱：电解质失衡（如低钠血症）、低血糖、缺氧

/高碳酸血症直接影响神经元功能；

4.环境因素：ICU特有的昼夜光照紊乱、持续噪音（平

均60-70dB，峰值可达90dB）、束缚制动等加剧脑功能负担。

（二）高危因素识别

精准识别高危人群是早期干预的基础。主要高危因素包括：

①患者自身因素（年龄＞65岁、基础认知障碍、酗酒史、视

力/听力减退）；②疾病相关因素（脓毒症、多器官功能障碍、

机械通气＞48小时）；③治疗相关因素（使用苯二氮䓬类药

物、阿片类药物、抗胆碱能药物；深度镇静[RASS评分≤-3]）。

二、ICU患者谵妄的规范化评估

科学评估是制定个性化护理方案的前提，需遵循“工具标

准化、流程系统化、观察动态化”原则。

（一）评估工具选择与操作

目前国内外指南推荐的核心工具为“重症监护室意识模糊

评估法（CAM-ICU）”和“ICU谵妄筛查量表（ICDSC）”，二者

均经大样本验证，信效度良好。

1.CAM-ICU评估流程（四步筛查法）

（1）意识状态评估：通过呼唤或轻拍患者判断是否存在

意识水平改变（如嗜睡、昏睡）；

（2）注意力测试：要求患者按指令“从20倒数到1”或

“听指令捏手2次”，观察是否无法完成（注意力不集中）；

（3）思维混乱评估：提问“今天是星期几？”“你在哪里？”，

或使用“物品命名测试”（如“这是笔吗？”）判断逻辑连贯

性；

（4）意识波动：通过护理记录或家属反馈确认24小时内

症状是否有波动（如白天嗜睡、夜间躁动）。

阳性标准：步骤1（存在意识改变）、步骤2（注意力不集

中）同时满足，且步骤3（思维混乱）或步骤4（意识波动）

任一阳性。

2.ICDSC评分量表（8项指标，总分0-8分）

包括意识水平（0-3分）、注意力（0-2分）、思维混乱（0-2

分）、定向力（0-1分）、幻觉/妄想（0-1分）、精神运动型

（0-1分）、睡眠-觉醒周期（0-1分）、言语（0-1分）。评分

≥4分提示谵妄。

（二）评估实施要点

时间与频率：机械通气患者每2-4小时评估1次（镇静中

断期间加强）；非机械通气患者每4-6小时评估1次；高风

险患者（如脓毒症、老年）需增加至每2小时1次。

环境准备：评估前30分钟降低监护仪报警音量（≤60dB）、

关闭不必要的灯光（夜间保持最低照明），移除束缚带（非

必要时）；对听力障碍患者使用助听器，视力障碍者调整眼

镜位置。

特殊人群处理：昏迷患者（GCS≤8分）无法配合评估，

需结合ICDSC中的“意识水平”单项评分（3分提示昏迷）

及其他指标（如自主睁眼、肢体反应）综合判断；语言障碍

者可通过手势指令（如“握拳”“点头”）替代提问。

三、ICU患者谵妄的全程护理干预

基于评估结果，需从“预防-识别-干预-追踪”全流程实

施多维度护理策略，重点聚焦环境调控、认知支持及药物管

理协同。

（一）谵妄预防：早期主动干预

1.环境优化管理

（1）昼夜节律重建：白天保持自然光照（8:00-18:00开

灯，窗帘拉开），夜间调暗灯光（≤20勒克斯），22:00后关

闭非必要设备显示屏；