口腔颌面外科：医疗文书管理课件.pptxVIP

一、前言演讲人

01前言02病例介绍03护理评估：从“数据”到“温度”的记录04护理诊断：用“问题链”串联需求05护理目标与措施：让文书成为“行动指南”06并发症的观察及护理：文书是“预警雷达”07健康教育：文书是“延续护理的桥梁”08总结目录

口腔颌面外科：医疗文书管理课件

01前言

前言作为从业十余年的口腔颌面外科护士，我常说：“医疗文书不是冰冷的纸张，而是串联医患信任、保障医疗安全的生命线。”在这个科室，患者病情往往复杂——从颌骨骨折到肿瘤切除，从先天畸形矫正到术后功能重建，每一步诊疗都需要精准记录。记得2021年冬天，一位下颌骨粉碎性骨折患者术后出现渗血，值班医生正是通过查看前3小时的护理记录（包括引流液量、血压波动、患者主诉“伤口发胀”），才迅速判断出活动性出血，避免了失血性休克。这让我深刻意识到：医疗文书不仅是诊疗过程的“黑匣子”，更是危机预警的“信号灯”。

口腔颌面外科的特殊性，决定了其文书管理的独特性。这里的患者多涉及面部外观、咀嚼吞咽、语言功能等“门面”问题，心理波动大；手术区域血管神经密集，术后并发症（如涎瘘、神经损伤）隐蔽性强；且常需多学科协作（如与正畸科、修复科、心理科联动）。这些特点要求文书记录必须“细如发丝”：既要有生命体征的量化数据，也要有患者对“面部不对称”的主观描述；既要记录换药时的渗出性状，也要标注患者因疼痛拒绝张口的具体时间。

前言今天，我想用一个真实病例贯穿全程，和大家聊聊：在口腔颌面外科，如何通过规范的医疗文书管理，让每一份记录都成为“会说话的证据”，为患者安全护航。

02病例介绍

病例介绍2023年5月，我们科收治了一位42岁男性患者张某，主因“右侧腮腺区无痛性肿块3月，增大伴面部麻木1周”入院。这是典型的腮腺肿瘤诊疗案例，涉及术前评估、手术风险、术后功能监测等多个环节，非常适合用来说明文书管理的关键点。

现病史：患者3月前无意中触及右侧耳下约1cm×1cm肿块，质韧、活动度可，无疼痛及面部麻木；近1周自觉肿块增至3cm×2.5cm，边界欠清，按压轻微疼痛，同时出现右侧口角麻木，进食时咬颊。门诊B超提示“右侧腮腺实质性占位（考虑多形性腺瘤可能）”，增强CT见“肿块与面神经下颌缘支关系密切”，遂收入院拟行“右侧腮腺浅叶切除+面神经解剖术”。

既往史：高血压5年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右）；否认糖尿病、传染病史；吸烟史20年（10支/日），饮酒史15年（白酒约100ml/日）。

病例介绍入院评估：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；右侧腮腺区隆起，可触及3cm×2.5cm肿块，质硬，活动度差，与周围组织轻度粘连，右侧鼻唇沟变浅，鼓腮时右侧口角漏气（提示面神经下颌缘支受压）；口腔卫生差，牙石Ⅱ度，双侧后牙区食物嵌塞。

心理状态：患者入院时反复询问“手术会不会留疤？”“脸会不会歪？”“肿瘤是良性还是恶性？”，夜间入睡困难，家属反映其近3日食欲下降。

这份病例记录里，我特意标注了“吸烟饮酒史”——别小看这些细节，长期吸烟会影响伤口愈合，饮酒可能与术中麻醉药物产生交互作用；而“鼻唇沟变浅、鼓腮漏气”的描述，为术后对比面神经功能恢复提供了基线数据。

03护理评估：从“数据”到“温度”的记录

护理评估：从“数据”到“温度”的记录护理评估是文书的起点，更是后续护理计划的“地基”。针对张某，我们从“生理-心理-社会”三维度展开，每一项评估都需在文书中清晰体现。

生理评估：细节决定风险生命体征：入院时BP135/85mmHg（需关注术前血压是否达标，避免术中出血风险）；

局部体征：肿块大小、质地、活动度（与术前B超/CT对比，判断肿瘤生长速度）；面神经功能（鼻唇沟、鼓腮、示齿）；口腔卫生（牙石、食物嵌塞可能增加术后感染风险）；

营养状况：身高175cm，体重72kg（BMI23.5，正常范围），但近3日食欲下降（需监测白蛋白、前白蛋白等指标，预防术后营养不良）；

用药史：氨氯地平（需记录服药时间、血压控制情况，避免术中血压波动）。

心理评估：看见“未说出口的担忧”张某第一次谈话时说“我不怕疼，就怕脸歪了没法见人”，这句话背后是对外观改变的恐惧、对社会角色（他是家里的顶梁柱）的焦虑。我们通过“医院焦虑抑郁量表（HADS）”评估，得分为12分（临界值8分），提示轻度焦虑。文书中不仅要记录评分结果，更要记下他的原话——这些“有温度”的描述，比单纯的评分更能让后续医护人员理解患者需求。

社会评估：支持系统的“隐形力量”张某妻子全程陪同，女儿在读大学，经济来源主要是他经营的小超市。文书中记录“家属对手术风险表示理解，但担心术后恢复期间无法经营超市”——这为后续健康教育（如“术后2周可逐步恢复轻体力活动”）和心理支持（鼓励家属参与护理）提供了依据