《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案实施细则》(范本).docxVIP

《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案实施细则》(范本)

一、总体要求

坚持以人民健康为中心，以“强基础、防风险、促规范、提质量”为主线，聚焦医疗质量安全核心制度落实、重点领域风险隐患排查、关键环节流程优化，通过全面自查、专项督查、问题整改、长效巩固，切实解决医疗机构在医疗质量安全管理中存在的突出问题，构建“制度完善、责任清晰、监管有力、落实到位”的医疗质量安全管理体系，实现医疗质量安全水平整体提升，最大限度保障患者安全，为深化医药卫生体制改革、推进健康中国建设提供坚实保障。

二、整治范围与重点内容

（一）整治范围

辖区内所有开展诊疗活动的医疗机构，包括公立医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构等）、社会办医疗机构（含民营医院、门诊部、诊所等），覆盖门急诊、住院、手术、麻醉、药事、检验、检查、护理、院感等全诊疗流程及相关辅助科室。

（二）重点整治内容

1.医疗质量安全核心制度落实专项整治

重点检查《医疗质量安全核心制度要点》执行情况，确保18项核心制度全覆盖、无死角：

-首诊负责制度：核查门急诊首诊医师对患者接诊、检查、处置、转诊等全流程记录，重点检查非本科室患者、急危重症患者的接诊规范，是否存在推诿患者或未按规定交接的情况；

-三级查房制度：抽查住院病历及查房记录，检查主任医师（或副主任医师）查房频次、内容及记录完整性（含病情分析、诊疗方案调整依据），重点核查新入院患者、急危重症患者、疑难病例的查房及时性及上级医师指导意见落实情况；

-会诊制度：检查多学科会诊（MDT）、科间会诊、院外会诊的申请与响应时限（普通会诊≤24小时，急会诊≤10分钟），核查会诊意见的针对性及执行反馈记录；

-分级护理制度：对照患者病情等级（特级、一级、二级、三级护理），检查护理措施落实情况（含生命体征监测、基础护理、风险评估等），重点核查危重症患者、术后患者、特殊检查后患者的护理记录完整性及与病情匹配度；

-手术安全核查制度：抽查手术安全核查表填写情况，重点检查“患者身份、手术部位、手术方式”三方核查（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）的执行率，核查是否存在未核查即手术或核查流于形式的问题；

-危急值报告制度：检查检验、检查科室与临床科室间危急值传递流程（含登记、接收、处理记录），重点核查危急值报告时限（≤30分钟）、临床科室接收后处置措施（含复核、干预、记录）的及时性及闭环管理情况；

-病历管理制度：抽查运行病历与归档病历，重点检查病历书写时效性（入院记录≤24小时，首次病程记录≤8小时，术后记录≤24小时）、内容完整性（含主诉、现病史、辅助检查分析、鉴别诊断、诊疗计划）、逻辑一致性（检查与诊断、治疗与病情的关联），严禁伪造、篡改、隐匿病历；电子病历重点核查修改权限管理（仅经授权人员可修改）、修改痕迹保留（含修改时间、修改人、修改内容）及归档后锁定情况。

2.重点领域风险隐患专项整治

针对高风险环节、高投诉领域开展精准排查：

-手术与麻醉安全：核查手术分级管理制度落实情况（含手术权限审批、超权限手术备案），重点检查四级手术、新技术手术的术前讨论（≥3名副主任医师参与）、麻醉风险评估（ASA分级记录）、术中监测（生命体征、麻醉深度）及术后复苏管理（PACU停留时间、苏醒评估）；

-药事管理与合理用药：检查药事管理委员会履职情况（含药品遴选、目录调整、合理用药监管），重点核查特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、高警示药品）的采购、储存、使用、追溯全流程规范；抽查处方与医嘱（含住院患者医嘱），重点检查抗菌药物分级使用（限制级、特殊级使用权限）、临床路径用药合规性（含适应症、剂量、疗程）、药物相互作用与禁忌症审核（尤其是老年、儿童、孕妇等特殊人群）；

-医院感染防控：检查感控管理组织架构（含感控科设置、专职人员配备）及制度落实（含清洁消毒、手卫生、无菌操作、医疗废物管理），重点抽查ICU、手术室、血液透析室、新生儿科等高风险科室的环境监测（空气、物表、医务人员手卫生）、多重耐药菌管理（含筛查、隔离、消毒）、侵入性操作感控措施（如中心静脉导管、导尿管的置管与维护）；

-急诊与重症救治：检查急诊科“绿色通道”畅通情况（含急危重症患者优先救治、多学科联动机制），重点核查急诊留观时间（≤72小时）、抢救设备（除颤仪、呼吸机、监护仪）及急救药品（如肾上腺素、阿托品）的完好率（≥95%）、定期维护记录；核查重症医学科（ICU）患者入科标准（急性器官功能障碍需监测治疗）、医护配比（护士与床位比≥3:1）、有创监测操作规范（如动脉置管、机械通气）；

-检查检验结果互认：检查检查检验结果互认制度落实情况（含纳入互认项目清单、设备校准