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透析脑病个案护理

一、病例概况

患者男性，58岁，终末期肾病（ESRD）病史8年，长期规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时。本次因“意识模糊伴肢体震颤3天”入院。患者近半年来透析间期体重增长控制不佳，平均增长4.5kg，且存在高磷血症（血磷：2.3mmol/L）、继发性甲状旁腺功能亢进（iPTH：1200pg/mL）等并发症。入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，血压165/95mmHg，意识呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，双侧上肢可见不自主震颤，病理征未引出。实验室检查：血肌酐1250μmol/L，尿素氮38mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.5mmol/L，iPTH1350pg/mL，头颅CT未见明显出血灶及占位性病变。结合患者病史、临床表现及辅助检查，诊断为透析脑病（DialysisEncephalopathy，DE）。

二、透析脑病病理机制分析

透析脑病是长期血液透析患者罕见但严重的神经系统并发症，其发病机制尚未完全明确，目前认为与以下因素密切相关：

铝中毒：长期使用含铝透析液、口服铝剂（如氢氧化铝）或使用铝制透析器，导致铝在脑组织中沉积，干扰神经递质合成及信号传导，引发神经元变性坏死。

毒素蓄积：尿毒症毒素（如β2-微球蛋白、甲状旁腺激素、胍类化合物等）长期蓄积，通过血脑屏障进入中枢神经系统，损伤神经元及胶质细胞，导致脑水肿、神经纤维脱髓鞘。

电解质及酸碱失衡：透析过程中快速纠正高钾血症、代谢性酸中毒或低钙血症，可能引发脑内渗透压改变，导致脑水肿或神经元功能紊乱。

脑血管病变：长期高血压、动脉粥样硬化导致脑血管狭窄或闭塞，影响脑血流灌注，加重脑组织缺血缺氧。

三、护理评估重点

（一）神经系统功能评估

意识状态：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者意识水平，包括睁眼反应、语言反应及运动反应，本例患者入院时GCS评分为11分（睁眼3分，语言4分，运动4分），提示中度意识障碍。

精神症状：观察患者是否存在幻觉、妄想、躁动不安或抑郁等精神异常，本例患者入院初期表现为定向力障碍、言语混乱，夜间烦躁明显。

运动功能：评估肢体肌力、肌张力及震颤情况，本例患者双侧上肢肌力4级，肌张力增高，可见扑翼样震颤，提示锥体外系受累。

反射及病理征：检查深浅反射是否对称，病理征（如巴氏征、克氏征）是否阳性，本例患者腱反射亢进，巴氏征阴性。

（二）透析相关指标评估

透析充分性：监测尿素清除指数（Kt/V）及尿素下降率（URR），本例患者近3个月Kt/V平均为1.1，低于目标值（≥1.2），提示透析不充分。

电解质及酸碱平衡：每日监测血钾、血钙、血磷、血镁及血气分析，本例患者入院时血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L），血磷2.5mmol/L（正常0.8-1.5mmol/L），存在高钾、低钙、高磷血症及代谢性酸中毒（pH7.28）。

透析间期体重增长：记录患者透析前后体重，计算体重增长百分比，本例患者近1个月透析间期体重平均增长5.2%，远超建议值（3%）。

（三）心理社会评估

患者因病情加重及长期透析治疗，可能出现焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪，需评估其心理状态及家庭支持系统。本例患者家属对疾病认知不足，存在过度担忧，需加强健康宣教及心理疏导。

四、护理问题及护理措施

（一）急性意识障碍

护理问题：与尿毒症毒素蓄积、脑水肿及电解质紊乱有关。

护理措施：

安全防护：

加床栏防止坠床，必要时使用约束带（需签署知情同意书），约束带松紧以能伸入1-2指为宜，避免影响血液循环。

去除床旁尖锐物品，保持环境安静，光线柔和，减少刺激。

专人陪护，防止患者自行拔管或发生意外。

病情监测：

每小时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及意识状态，记录GCS评分变化，若GCS评分下降≥2分，立即报告医生。

观察瞳孔大小、对光反射及眼球运动，若出现瞳孔不等大、对光反射消失，提示脑疝可能，需紧急处理。

体位护理：

抬高床头30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。

定时翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止颅内压波动。

（二）电解质紊乱（高钾、低钙、高磷）

护理问题：与肾功能衰竭、饮食控制不佳及透析不充分有关。

护理措施：

高钾血症护理：

饮食指导：严格限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等，每日钾摄入量控制在2g以内。

药物治疗：遵医嘱静脉输注5%碳酸氢钠100mL纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移；或静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20mL拮抗钾离子对心肌的毒性作用。

透析调整：增加透析频率（如每日1次），延长透析时间（每次4.5-5小时），采用低钾透析液（1.0-2.0mmol/L），提高钾离子清除