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2025年医德医风自查自纠报告

2025年，我院严格贯彻落实国家卫生健康委《关于持续加强医疗机构行风建设的通知》及省卫健委《2025年全省医疗行业作风建设专项行动方案》要求，以“零容忍”态度整治行业乱象，以“全周期”管理提升服务质量，围绕“合理诊疗、廉洁行医、优质服务”三大核心目标，组织全院23个临床科室、8个医技科室及12个行政后勤部门开展医德医风专项自查自纠工作。本次自查覆盖门急诊、住院、检查检验、药事管理、后勤保障等全流程，通过病历抽查（抽取近3个月归档病历1200份）、患者满意度调查（发放问卷8000份，回收有效问卷7623份）、投诉工单分析（梳理2025年1-10月投诉记录137条）、医护人员访谈（访谈一线职工216人次）、第三方暗访（委托专业机构开展4次模拟就诊）等多维度方式，系统排查问题，深挖根源，现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查发现的主要问题及具体案例

（一）服务态度与人文关怀方面

1.部分年轻医护人员沟通技巧不足，存在“重疾病、轻心理”现象。如骨科住院患者王某（72岁，股骨骨折术后）反映，责任护士在宣教康复注意事项时语速过快，未考虑老年患者理解能力，仅口头告知“每天抬腿5次”，未配合示范动作，导致患者因操作不当出现疼痛后产生焦虑情绪。经调取护理记录及访谈患者，确认该护士未使用“共情式沟通”，未主动询问患者疑问。

2.特殊人群服务细节待优化。门诊导诊台对残障患者引导不够精准，10月第三方暗访发现，坐轮椅患者李某就诊时，导诊员仅指引“去2楼内科”，未协助联系电梯无障碍通道，患者自行寻找10分钟后才到达诊室。此外，儿科候诊区家长反映，候诊椅间距过窄，携带婴儿车时无法正常就坐，存在安全隐患。

3.急诊预检分诊人文关怀缺失。9月急诊投诉工单显示，发热患儿家属张某因排队30分钟未叫号情绪激动，分诊护士回应“急也没用，前面都是重病号”，未主动解释当前就诊高峰情况及预计等待时间，导致矛盾升级。经核查，分诊台未执行“情绪安抚-信息告知-需求响应”标准流程。

（二）合理诊疗与规范行医方面

1.个别科室存在“诊疗惯性”，辅助检查合理性需加强。病历抽查发现，呼吸内科3份肺炎患者病历中，在C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）已明确提示细菌感染的情况下，仍重复开具胸部CT（间隔3天），且未在病历中说明重复检查的必要性。经科室讨论，系低年资医生对“检查间隔期”规范掌握不牢，上级医师审核时未严格把关。

2.药事管理存在“用药选择偏好”问题。内分泌科2份2型糖尿病患者病历中，医师未优先选择国家医保目录内基础药物（如二甲双胍），而是直接开具新型GLP-1受体激动剂，虽符合适应症，但未在病程记录中体现“阶梯用药”原则及与患者的沟通记录。经调取医嘱系统数据，该科室此类药物使用率较同级别医院高12%，需重点关注。

3.手术分级管理执行不严。普外科1例腹腔镜胆囊切除术（三级手术）患者病历显示，主刀医师为刚取得三级手术资质3个月的主治医师，且未按规定邀请高年资医师现场指导。经核查，科主任因外出会诊未履行审批职责，存在“重手术量、轻风险把控”倾向。

（三）廉洁从业与行风纪律方面

1.医药代表管理存在漏洞。6月院纪委接到内部举报，某药品供应商代表在门诊医生办公室滞留30分钟，虽未发现现金交易，但调取监控显示其向心内科医师张某递送“学术资料”（内含该药品最新临床研究手册及定制笔记本）。经调查，保卫科未严格执行“医药代表备案-审批-陪同”制度，该代表当日未在准入系统登记即进入诊疗区域。

2.患者“红包”“礼品”退缴流程需优化。产科2例剖宫产患者家属反映，术后欲向主刀医师表达感谢时，医师当场拒绝但未引导至“廉洁账户”，导致患者产生“不收礼是否影响治疗”的疑虑。经统计，2025年1-10月全院共拒收红包17次，但其中5次未同步完成“拒收记录-家属签字-系统备案”闭环管理。

3.设备采购环节风险防控待加强。后勤保障部在1台呼吸机采购中，未严格执行“三家以上供应商比价”要求，仅选取2家报价，虽最终采购价格符合市场均价，但流程不规范易引发廉政风险。经核查，系采购专员对最新《医院设备采购管理办法》学习不到位，部门负责人审核时疏忽。

（四）医患沟通与投诉处理方面

1.术前谈话“告知深度”不足。骨科1例腰椎内固定手术患者术后出现切口渗液，家属质疑“医生只说有感染风险，没说具体概率”。查阅谈话记录，医师仅记录“可能出现切口感染、神经损伤等并发症”，未量化主要风险（如感染发生率约3%-5%），也未结合患者糖尿病病史强调“控制血糖的重要性”，导致医患认知偏差。

2.投诉处理“响应时效”不达标。7月12日门诊患者陈某因检验报告打印故障投诉，系统记录显示投诉时间为10:15，但相关部门11:30才到场处理，远超“30分钟内响应”的规定。经