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2025年医院全科医学科年终工作总结

2025年，全科医学科在医院党委的统筹领导下，紧扣“强基层、促健康、提能力”核心目标，以家庭医生签约服务为纽带，以慢性病全程管理为抓手，以医防融合为路径，全面推进医疗、教学、科研、公共卫生协同发展，在服务模式创新、基层能力提升、学科内涵建设等方面取得阶段性突破。全年科室门诊总量达2.8万人次，较2024年增长18%；家庭医生签约服务覆盖辖区8个社区，签约居民2.1万户，重点人群签约率76%，履约率从68%提升至82%；高血压规范管理率75%、糖尿病患者糖化血红蛋白达标率65%，较上年分别提高13个和7个百分点；完成全科规培生带教32人、社区医生转岗培训45人，牵头或参与科研课题5项，发表核心期刊论文4篇。现将全年重点工作总结如下：

一、聚焦居民健康需求，深化医防融合服务模式

围绕“以治病为中心”向“以健康为中心”转型，科室重点优化三大服务场景：

一是家庭医生签约服务提质增效。针对签约居民健康需求分层分类，建立“基础包+个性包”服务体系。基础包覆盖健康档案管理、慢病随访、用药指导等8项标准化服务；个性包设置“老年健康管理”“孕产期保健”“儿童生长发育监测”等6类子包，匹配不同人群需求。例如，为辖区2300名65岁以上老年人定制“防跌倒评估+认知功能筛查+中医体质调理”服务，全年干预高危跌倒人群127例，认知功能异常检出率11%，均纳入动态管理；为320名孕产妇开通“签约医生-产科专家-助产士”三方联动通道，实现孕期体重管理、营养指导、分娩预评估全流程覆盖，产妇满意度达95%。同时，创新“签约服务积分制”，居民完成健康自测、参与健康讲座可兑换体检项目或中医理疗服务，全年累计兑换服务4200人次，有效提升主动健康意识。

二是慢性病全程管理闭环升级。联合心内科、内分泌科、神经内科组建“全-专-社”联合团队，建立“筛查-评估-干预-随访”全链条管理模式。在门诊开设“慢病综合管理门诊”，配备血压/血糖智能监测仪、动脉硬化检测仪等设备，实现初筛数据自动上传电子健康档案；对检出的高危人群（如血压≥140/90mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L），由全科医生联合专科专家制定个性化方案，社区护士负责居家随访。以高血压管理为例，通过“动态血压监测+用药基因检测”精准调整方案，3个月后血压达标率从52%提升至71%；针对糖尿病患者，引入“连续血糖监测（CGM）+AI饮食指导”，患者日均血糖波动幅度下降23%。全年管理高血压患者2800人、糖尿病患者1500人，因并发症住院率较上年下降12%。

三是急慢分治与双向转诊高效运行。与医院急诊科、住院部建立“绿色转诊通道”，明确“上转”标准（如血压≥180/120mmHg伴靶器官损害、血糖≥16.7mmol/L伴酮症倾向等）和“下转”路径（术后康复、稳定期慢病等）。全年上转危急重症患者123例，平均转诊时间从45分钟缩短至20分钟；下转康复患者217例，由全科医生联合康复治疗师制定居家康复计划，3个月后功能恢复优良率达89%。同时，与辖区5家社区卫生服务中心签订“技术协作协议”，通过远程会诊平台开展病例讨论126次，指导基层处理疑难病例87例，基层首诊率提升至58%。

二、强化人才培养体系，夯实学科发展根基

以“培养复合型全科人才”为目标，构建“院校教育-毕业后教育-继续教育”全周期培养模式：

在规培生带教方面，推行“双导师+多场景”培养机制。为32名规培生配备“临床导师（医院专科骨干）+社区导师（基层经验丰富的全科医生）”，前者侧重疑难病例诊疗、临床思维训练，后者聚焦社区健康管理、医患沟通技巧。全年开展“临床-社区”轮转24轮，规培生参与家庭医生签约服务、社区健康讲座等实践活动800人次。考核显示，规培生社区健康评估能力、慢病管理规范度较2024年分别提升25%和30%，出科考核通过率100%，其中8人获评“优秀规培学员”。

在社区医生培训方面，实施“阶梯式能力提升计划”。针对基层医生需求分层设计课程：初级班侧重基本诊疗规范（如高血压、糖尿病指南解读）、医患沟通技巧；中级班聚焦疑难病例鉴别（如胸痛、头晕的全科思路）、公共卫生项目实施；高级班围绕科研思维培养（如流行病学调查、数据分析）、服务模式创新。全年举办线下培训12场、线上微课24节，覆盖社区医生260人次。通过“跟岗学习+远程指导”，45名转岗医生完成3个月临床实训，经考核，其门诊病历书写规范率从72%提升至91%，危急重症识别准确率从65%提升至88%。

在科室自身能力建设方面，开展“全科能力提升月”系列活动。每月组织1次“全专联合病例讨论”（涵盖心血管、内分泌、神经等专科）、1次“社区健康问题研讨会”（如老年综合评估、儿童疫苗接种禁忌）、1次“技能比武”（