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2025年医院医疗乱象专项整治工作自查报告范文

根据国家卫生健康委等九部门《关于开展2025年医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2025〕XX号）及XX省卫生健康委《关于印发2025年全省医疗乱象专项整治行动实施方案的通知》（X卫医发〔2025〕XX号）要求，我院高度重视，严格对照整治重点，全面开展自查自纠工作。现将自查情况报告如下：

一、组织部署与工作推进情况

我院第一时间召开专项整治动员部署会，成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、医保、纪检、财务的副院长任副组长，医务科、医保办、财务科、药学部、护理部、纪检监察室等12个职能部门负责人为成员的专项整治工作领导小组，明确主要领导统筹抓、分管领导牵头抓、职能部门具体抓、临床科室协同抓的四级责任体系。制定《XX医院2025年医疗乱象专项整治行动实施方案》，细化6大类28项整治任务，逐项明确责任部门、完成时限及考核标准。

为确保全员覆盖，通过院周会、科室会、线上学习平台等多形式开展专题培训5场，覆盖医务人员、行政后勤人员共计2300余人次，重点解读《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗保障基金使用监督管理条例》及本次整治行动打击非法行医、规范诊疗行为、整治乱收费、严查欺诈骗保、纠治行业不正之风五大核心要求。建立日汇总、周调度、月通报工作机制，领导小组每周召开专题会议听取进展汇报，研究解决突出问题，累计形成会议纪要12期，推动整治工作走深走实。

二、自查范围与重点内容落实情况

本次自查覆盖全院42个临床科室、12个医技科室及所有门诊、住院、检查检验、药品耗材采购使用等医疗服务环节，重点围绕以下五个方面开展：

（一）医疗质量与安全管理

1.核心制度执行：抽取2025年1-6月归档病历1200份（其中手术病历450份、急危重症病历300份），重点检查首诊负责、三级查房、会诊、手术安全核查等18项核心制度落实情况。通过病历系统统计，上级医师查房记录平均完成时限由整治前的28小时缩短至12小时，手术安全核查漏项率由1.2%降至0.1%，危急值处置及时率由96%提升至99.5%。

2.诊疗行为规范：对心血管内科、骨科、肿瘤内科等重点科室开展处方点评和病例讨论抽查，累计点评处方8.6万张，抽查病例讨论记录520份。发现存在部分科室对临床路径管理重视不足问题，5个科室临床路径入组率低于70%，3个科室存在超说明书用药未履行审批程序情况。

3.检查检验合理性：调取2025年1-6月CT、MRI、超声等检查数据，对比分析相同疾病组检查项目开单率。发现呼吸内科胸部CT检查阳性率由68%提升至75%，但仍有2个外科科室存在非必要多部位超声检查现象，平均单患者超声检查项目数较同病种均值高23%。

（二）医疗收费与医保管理

1.收费项目规范：对照《全国医疗服务价格项目规范（2025年版）》，全面梳理我院收费项目库，共核查项目2345项，发现3项存在分解收费问题（如将静脉穿刺置管术拆分为静脉穿刺和置管分别收费），2项存在重复收费问题（如同一患者24小时内重复收取特级护理费用）。

2.价格公示与告知：检查门诊大厅、住院部等区域价格公示栏，更新不及时的3处已整改；通过电子病历系统统计，住院患者费用清单每日推送率由92%提升至100%，费用查询终端故障问题已协调信息科修复。

3.医保基金使用：与医保部门数据对接，筛查2025年1-6月医保结算数据，重点核查高值耗材、特殊治疗项目。发现骨科2例超医保限定支付范围使用人工关节问题（患者实际病情不符合医保支付条件），已追回违规费用1.8万元；肿瘤内科1例虚构检查项目套取医保基金问题（实际未做基因检测但上传结算），相关责任人已处理。

（三）药品与耗材管理

1.采购与使用规范：抽查2025年1-6月药品采购订单580份、高值耗材验收记录320份，均与省药械集中采购平台数据一致，未发现线下采购违规网外采购情况。重点监控药品使用金额占比由8.2%降至6.5%，抗菌药物使用强度由42DDDs降至38DDDs。

2.耗材合理使用：对骨科、心内科等耗材使用量大的科室开展专项检查，调取关节置换、心脏支架植入等手术耗材使用记录210份，发现3例高值耗材实际使用型号与收费型号不符问题（如将国产耗材按进口耗材收费），涉及金额2.3万元，已全额退赔患者并追究科室负责人责任。

3.库存与追溯管理：检查药库、耗材库库存台账，药品账物相符率100%，高值耗材一物一码追溯系统覆盖率100%，但发现2个科室存在耗材使用登记不及时问题（平均登记延迟4小时），已通过信息化手段设置预警提醒。

（四）行风建设与廉洁从业

1.九项准则落实：通过问卷调查、个别访谈等方式，收集医务人员对九项准则知晓率反馈，98%的受访者能准确表述核心内容。开展红包回扣专项排查，调取门诊诊室、