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透析病人个案护理

一、病例概况

患者男性，68岁，慢性肾功能衰竭（CKD5期）病史5年，2型糖尿病史15年，高血压病史10年。因“维持性血液透析1年，胸闷气促3天”入院。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。双肺底可闻及湿性啰音，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，血红蛋白78g/L，血钾5.8mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L。血管通路为右前臂自体动静脉内瘘，震颤及杂音良好。入院诊断：慢性肾功能衰竭（CKD5期）、维持性血液透析状态、糖尿病肾病、高血压3级（很高危组）、心功能不全（NYHAIII级）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统

患者存在高血压、心功能不全，透析间期体重增长3.5kg（占干体重6.2%），超出理想范围（5%）。动态血压监测显示夜间血压波动较大，最高达180/100mmHg。心电图提示ST-T段压低，提示心肌缺血可能。

营养状况

采用主观全面评定法（SGA）评估为中度营养不良：近3个月体重下降5%，血清白蛋白28g/L，总胆固醇3.1mmol/L，主观食欲评分3分（0-10分）。饮食调查显示每日蛋白质摄入约0.6g/kg，热量摄入1600kcal/d。

血管通路

右前臂内瘘血管震颤分级3级（强），杂音清晰，触诊血管壁弹性良好，无红肿及异常分泌物。内瘘侧肢体周径较对侧粗2cm，无肿胀。穿刺部位愈合良好，近期无血肿或动脉瘤形成。

并发症风险

高钾血症（血钾5.8mmol/L）、钙磷代谢紊乱（钙磷乘积4.14）、肾性贫血（血红蛋白78g/L），跌倒风险评分6分（中风险），压疮风险评分15分（低风险）。

（二）心理社会评估

心理状态

焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁）。患者自述“担心透析费用”“害怕内瘘堵塞”，近1个月睡眠质量下降，入睡困难，夜间易醒。

家庭支持

独居老人，子女每周探望1次，日常由社区护工协助照料。医疗费用主要依靠医保报销，自费部分存在经济压力。对透析治疗的认知度评分（KTQ-25）68分，存在“透析会成瘾”“吃盐越少越好”等认知误区。

治疗依从性

近3个月透析出勤率90%，但2次因“感觉身体尚可”自行减少透析时间30分钟。口服药物依从性评分（MARS-5）22分（中低依从性），主要表现为漏服降压药和磷结合剂。

三、护理诊断

体液过多与肾小球滤过功能丧失、水钠摄入控制不良有关

活动无耐力与贫血、心功能不全、营养不良有关

焦虑与疾病预后不确定、经济负担有关

营养失调：低于机体需要量与蛋白质摄入不足、透析丢失有关

潜在并发症：高钾血症、内瘘血栓形成、心力衰竭

四、护理计划与实施

（一）容量管理护理

透析间期体重控制

制定个体化饮水计划：每日饮水量=前1日尿量+500ml，分6次饮用，使用带刻度水杯定量。

低钠饮食指导：每日钠摄入3g，避免腌制食品、加工肉肠等，采用香草、柠檬汁等替代食盐调味。

每日称重监测：固定时间（晨起空腹排便后）、固定衣物状态下测量体重，记录透析间期增长值，超过3%及时联系医护人员。

透析中容量调整

采用血液透析滤过（HDF）模式，设置超滤率10ml/kg/h，避免快速超滤导致低血压。

实施阶梯式超滤：前2小时超滤总量的60%，后2小时40%，每30分钟监测血压变化。

低温透析（36℃）联合可调钠透析液（138-142mmol/L），预防透析中低血压发生。

心功能支持

遵医嘱给予利尿剂（托拉塞米20mgivqd）、硝酸酯类药物（单硝酸异山梨酯20mgpobid），监测尿量及血压变化。

指导患者采取半卧位，双下肢下垂，减少回心血量。氧疗护理：鼻导管吸氧2L/min，维持SpO?95%，监测血气分析调整氧流量。

（二）营养支持护理

饮食方案制定

高蛋白饮食：每日蛋白质摄入1.2g/kg（优质蛋白占60%以上），推荐鸡蛋、瘦肉、鱼类等，分5餐摄入（3正餐+2加餐）。

高热量补充：在透析日额外增加200kcal热量（如酸奶200ml+全麦面包2片），非透析日给予口服营养补充剂（ONS）400kcal/d。

钙磷平衡：餐中服用碳酸钙（1.5gtid），避免高磷食物（如蛋黄、动物内脏、坚果），采用水煮去磷法处理肉类（先煮后炒）。

贫血管理

遵医嘱皮下注射促红细胞生成素（EPO）10000IU/周，分2次注射，同时补充铁剂（蔗糖铁100mgivqw）。

监测血红蛋白变化，目标维持在100-120g/L，避免过度纠正导致血栓风险。

指导患者食用含铁丰富食物（如鸭血、菠菜），同时补充维生素C（100mgtid）促进铁吸收。

血糖控制

调整胰岛素方案