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磁共振检查同意书范文

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

临床诊断：__________申请科室：__________申请医师：__________

一、检查目的及医学必要性说明

磁共振成像（MagneticResonanceImaging，MRI）是利用磁场、梯度场和射频脉冲对人体组织进行多参数、多序列成像的影像学检查技术，具有软组织分辨率高、无电离辐射等优势。本次检查的主要目的为：

1.明确或排除与临床症状相关的组织器官病变（如脑、脊髓、关节、腹部实质脏器等）；

2.评估已知病变的范围、性质及与周围组织的毗邻关系（如肿瘤分期、炎症扩散程度）；

3.监测治疗效果或疾病进展（如术后复查、放化疗后病灶变化）；

4.为临床诊疗方案的制定（如手术入路选择、靶向治疗定位）提供影像学依据。

经临床评估，您当前的症状、体征及其他检查结果（如超声、CT、实验室检验等）提示需通过MRI进一步明确诊断或指导治疗，该检查对您的病情管理具有不可替代的医学价值。

二、检查前必须了解的重要信息

（一）绝对禁忌症与相对禁忌症

为确保检查安全，以下情况可能影响检查实施或增加风险，需提前如实告知医护人员：

绝对禁忌症（禁止进行MRI检查）：

1.体内存在无法移除的ferromagnetic（铁磁性）金属植入物或器械，包括但不限于：

-心脏起搏器、植入式心脏复律除颤器（ICD）、神经刺激器（如脊髓电刺激器）；

-铁磁性动脉瘤夹（非钛合金材质）、铁磁性人工心脏瓣膜；

-眼内铁磁性异物（如金属碎片未取出）；

-某些早期骨科植入物（如1998年前生产的部分骨钉、钢板，具体需核对植入物说明书）。

2.妊娠3个月内（孕12周前）无明确医学指征（需经产科与影像科医师共同评估）。

相对禁忌症（需经评估后决定是否实施）：

1.体内存在弱磁性或非磁性金属植入物，包括：

-钛合金或纯钛材质的骨科内固定物（如人工关节、骨钉、钢板）；

-非铁磁性血管内支架（如部分冠状动脉支架、外周血管支架）；

-口腔金属修复体（如假牙、种植牙根，需确认材质）；

-宫内节育器（如含铜节育器，需排除铁磁性）。

此类情况需提供植入物说明书或相关证明，由影像科医师评估其在强磁场中的安全性后决定是否可行。

2.严重幽闭恐惧症（无法耐受检查舱内封闭环境）；

3.妊娠中晚期（孕12周后）需严格评估检查必要性；

4.肾功能不全患者（需使用对比剂时，需结合肾小球滤过率GFR判断对比剂使用风险）；

5.严重心肺功能不全、意识障碍或无法配合静止者（需临床医师评估检查耐受性）。

（二）特殊人群注意事项

1.儿童患者：因检查需保持静止15-40分钟（具体时间根据扫描序列调整），无法配合的婴幼儿需在临床医师指导下使用镇静药物（如水合氯醛），需由家属签署镇静同意书并全程陪同。

2.老年患者：需提前告知是否存在认知障碍、行动不便或药物过敏史，检查时需家属陪同协助更衣及体位摆放。

3.对比剂使用人群：本次检查如需注射磁共振对比剂（如钆喷酸葡胺），需提前告知是否有以下情况：

-既往对比剂过敏史（包括碘对比剂过敏）；

-严重肝肾功能不全（GFR＜30ml/min/1.73m2）；

-自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）；

-孕妇或哺乳期女性（哺乳期女性检查后需暂停哺乳24-48小时）。

三、检查前准备事项

（一）一般准备

1.去除金属物品：检查前需移除所有金属及磁性物品，包括但不限于：

-首饰（项链、耳环、戒指、手镯）、发夹、假发（含金属发网）；

-眼镜（金属框架）、活动假牙（金属卡环）、助听器；

-钥匙、硬币、手机、手表、磁卡（可能消磁）；

-衣物配饰（金属纽扣、拉链、搭扣），建议穿着医院提供的无金属材质检查服。

2.饮食要求：腹部MRI检查需空腹4-6小时（可少量饮水）；其他部位检查无需严格禁食，但需避免过饱导致体位不适。

3.药物管理：长期服用的常规药物（如降压药、降糖药）可正常服用，特殊药物（如镇静剂、胰岛素）需遵临床医师指导调整。

（二）特殊准备

1.幽闭恐惧症预处理：如既往有幽闭恐惧史，可提前与影像科沟通，检查时可采取以下措施缓解：

-佩戴耳塞或耳机播放舒缓音乐；

-家属陪伴（仅限符合磁场安全要求者进入检查室）；

-提前30分钟口服