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2026年医院感染年度工作计划

2026年是医院深化感染防控体系建设、提升精细化管理水平的关键一年。为全面落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等文件要求，结合医院“十四五”发展规划及年度质量安全目标，围绕“预防为主、全程管控、精准施策、持续改进”原则，现制定本年度医院感染防控工作计划如下：

一、强化组织管理，完善责任体系

调整医院感染管理委员会成员结构，由分管医疗的副院长任主任委员，医务部、护理部、院感科、微生物室、药剂科等部门负责人为核心成员，新增临床重点科室（ICU、手术室、血液透析室）主任及感控护士代表参与，明确委员会“统筹决策、督导落实、考核评价”三大职责。每季度召开专题会议，重点审议医院感染防控策略调整、重大疫情处置方案、高风险环节改进措施等事项，形成会议纪要并全院通报。

完善三级感控网络建设：一级网络为院感科，配备8名专职人员（含2名微生物专业背景），负责日常监测、培训指导、质量督查；二级网络为各临床、医技科室感控小组（组长由科主任/护士长担任，组员包括2名高年资医师、1名责任护士），承担本科室感染防控措施落实、隐患排查及数据上报；三级网络为全体医务人员，严格执行手卫生、无菌操作等基础规范。制定《感控岗位责任清单》，明确各级人员职责与考核标准，将感控指标纳入科室绩效考核（占比由8%提升至12%），与科室评优、个人职称晋升直接挂钩。

二、健全制度标准，夯实防控基础

对照2025年新版《医院感染预防与控制标准操作规程》《医疗机构环境清洁消毒指南》等规范，全面梳理现有制度流程，重点修订《多重耐药菌医院感染防控方案》《手术部位感染预防控制措施》《内镜清洗消毒操作规范》等12项核心制度，新增《新生儿科接触传播疾病防控流程》《血液净化中心导管相关血流感染预防指南》2项专项制度。所有制度经专家论证、科室意见征集后，通过医院OA系统发布并动态更新。

建立“标准-培训-执行-反馈”闭环管理机制：制度发布后3个工作日内，由院感科组织分层培训（管理层、执行层、监督层）；实施1个月内，通过现场抽查、模拟演练检验执行情况；实施3个月后，收集科室反馈意见，形成制度修订建议提交感染管理委员会审议。同时，完善应急预案体系，针对新冠病毒变异株、流感大流行、医院感染暴发等场景，修订《医院感染暴发处置预案》《传染病疫情防控预案》，增加“多部门协同响应”“物资快速调配”“信息精准上报”等关键环节，每半年开展1次全流程演练（含夜间应急场景）。

三、深化监测预警，实施精准防控

（一）常规监测与目标性监测结合。建立覆盖全院的医院感染监测数据库，常规监测指标包括医院感染发病率（目标控制在4.5%以下）、一类切口手术部位感染率（≤0.5%）、导尿管相关尿路感染率（≤2.0‰）、中心静脉导管相关血流感染率（≤0.8‰）、呼吸机相关肺炎率（≤4.0‰）等，每月统计分析并发布《医院感染监测简报》。针对ICU、新生儿科、血液科等高危科室，开展目标性监测，每季度形成专题报告，重点分析感染类型、病原体分布及防控薄弱点。

（二）微生物与环境监测强化。微生物室每日反馈多重耐药菌（MDRO）检测结果，院感科同步追踪患者隔离措施落实情况（接触隔离执行率≥98%）、医护人员防护依从性（穿脱防护服正确率≥95%）及环境消毒效果（物体表面采样合格率≥98%）。每季度对重点部门（手术室、消毒供应中心、产房）进行空气、物体表面、医务人员手卫生采样监测（每部门采样点≥10个），对口腔科手机、内镜等高危器械进行无菌检测（合格率100%），检测结果与科室绩效考核直接关联。

（三）多重耐药菌全链条管理。落实“早发现、早隔离、早治疗”策略，对新入院患者（尤其是有外院就诊史、长期住院史者）实施MDRO主动筛查（筛查率≥80%），阳性患者床头标识醒目，诊疗物品专用，转出时书面告知接收科室。建立MDRO跨科室联动机制，检查、手术等诊疗过程中，由接诊部门提前准备隔离单元，全程闭环管理。每半年分析MDRO耐药谱变化，与药剂科联合调整抗菌药物使用目录，限制特殊使用级抗菌药物处方权限（非特殊情况需经会诊后开具）。

（四）抗菌药物合理使用监管。完善抗菌药物分级管理制度，将限制使用级药物处方权限由副主任医师以上调整为主治医师以上（需经培训考核合格），特殊使用级药物严格执行“申请-会诊-审批”流程（线上审批时限≤30分钟）。每月抽取10%出院病历进行抗菌药物使用点评，重点检查指征合理性、疗程规范性、联合用药必要性，对超范围、超剂量使用病例全院通报并扣罚绩效（每例扣500元）。每季度开展“抗菌药物合理使用周”活动，通过病例讨论、专家讲座等形式提升临床认知，力争住院患者抗菌药物使用率≤50%，使用强度≤40DDD。

四、聚焦培训教育，提升防控能力