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2026年医疗质量管理工作计划及实施方案

2026年是深化医药卫生体制改革的关键之年，也是推动医院高质量发展的重要阶段。为全面提升医疗服务质量，保障患者安全，持续优化诊疗流程，切实落实“以患者为中心”的服务理念，结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院等级评审标准（2025年版）》及本院实际情况，制定本年度医疗质量管理工作计划及实施方案如下：

一、总体目标

以“强基础、控环节、抓重点、促提升”为核心思路，通过完善制度体系、强化全流程质控、聚焦高风险领域、推进信息化赋能、深化全员培训等措施，实现医疗质量关键指标全面达标，医疗安全事件发生率同比下降15%，患者满意度提升至92%以上，病历甲级率稳定在98%，药占比控制在28%以内，临床路径入组率≥75%，手术患者并发症发生率≤3%，构建“制度健全、执行严格、监管有效、持续改进”的医疗质量安全管理体系。

二、主要工作任务及实施路径

（一）完善制度体系，夯实质量根基

1.制度修订与动态管理：组织医疗、护理、药事、院感等多部门联合梳理现有136项医疗质量管理制度，重点修订《多学科会诊制度（2026版）》《危急值报告与处理流程》《手术安全核查实施细则》《病历书写规范与评分标准》等12项核心制度。新增《人工智能辅助诊断质量控制办法》《日间手术质量安全管理规范》《互联网医院线上诊疗质量监管制度》3项适应新技术、新业务发展的制度。所有制度修订需经医院质量管理委员会审议，通过后于2026年3月底前完成全院培训并正式实施。建立“制度执行反馈-修订完善”的动态调整机制，每季度收集临床科室意见，年度末进行全面评估。

2.责任体系建设：明确三级质控责任分工，院长为第一责任人，分管医疗副院长统筹协调，医务部、质控科、各临床科室主任为直接责任人。科室层面设立“科室质控小组”（由科主任、医疗组长、质控员组成），每组配备1名院级质控专员挂钩指导；医务部下设“医疗质量督查组”（由资深医师、护理专家、院感专职人员组成），负责日常巡查与专项检查；医院质量管理委员会每季度召开专题会议，分析质量数据，决策重大质量改进事项。建立“责任到人、层层落实”的考核机制，将科室质控指标完成情况与科室绩效、医务人员职称晋升、评优评先直接挂钩，未达标科室取消年度先进评选资格，个人质控指标不达标者延缓职称晋升。

（二）强化全流程质控，规范诊疗行为

1.门诊服务质量提升：优化门诊“一站式”服务流程，推行“分时段预约+弹性排班”，确保预约患者候诊时间≤30分钟。加强首诊负责制落实，要求首诊医师完成“主诉-现病史-体格检查-初步诊断-处置方案”全流程记录，对诊断不明确或跨专业患者，需主动引导至相关科室或发起多学科会诊（MDT），严禁推诿患者。每月随机抽查500份门诊病历，重点检查诊断依据、用药合理性、检查开具必要性，病历书写不规范率需≤2%。开展“门诊质量提升月”活动，通过设置患者满意度评价二维码、召开医患座谈会等方式收集意见，针对性改进服务细节。

2.住院环节质量控制：严格入院评估制度，患者入院24小时内完成首次病程记录（急危重症患者30分钟内完成），评估内容涵盖病情严重程度、基础疾病、营养状况、心理状态等12项指标，评估结果作为诊疗方案制定的重要依据。规范三级查房制度，主任医师每周至少2次、副主任医师每周至少3次、住院医师每日2次查房，查房记录需体现病情分析、诊疗调整依据及患者教育内容，医务部每月抽查20个科室的查房记录，未达频次或内容不规范的科室需提交整改报告。加强围手术期管理，落实“手术分级管理+手术安全核查+术后随访”闭环管理：手术分级严格执行《医疗机构手术分级管理办法》，四级手术开展需经医院技术委员会审批；手术安全核查覆盖“麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前”三个节点，核查内容通过电子系统自动提醒，未完成核查的手术不得开始；术后72小时内由主刀医师或医疗组长随访，记录并发症发生情况及处理措施，随访率需达100%。

3.检查检验与用药管理：规范检查检验申请，推行“阳性率”考核，要求普通检查（如超声、X线）阳性率≥60%，特殊检查（如CT、MRI）阳性率≥70%，未达标的科室需说明原因并调整申请标准。加强检查检验结果互认，与区域内3家医联体单位实现检验数据实时共享，减少重复检查。严格落实合理用药制度，建立“重点监控药品目录”（包括辅助用药、抗菌药物、高值药品），每月对用量前20位药品进行动态分析，对使用不合理的医师进行约谈并限制处方权。临床药师每日参与查房，对危重症、多药联合使用患者提供用药方案调整建议，全年参与查房覆盖≥80%的住院科室。

4.出院与随访管理：规范出院评估流程，患者出院前需完成“病情转归评估、用药指导、康复计划、复诊安排”四项内容，出院记录需在患者离院后24小时内完成（死亡病例72小时内