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会诊医师查房记录范文

患者张某某，女，68岁，住院号2023-内-0856，呼吸与危重症医学科23床，主因“间断咳嗽、咳痰10年，加重伴发热、气促3天”于2023年10月15日入院，今日（2023年10月18日）请感染病科会诊。

一、现病史

患者10年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，每年发作累计约3个月，多于冬春季节及受凉后加重，未系统诊治。5年前因症状加重于外院诊断“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，肺功能提示FEV1/FVC58%，FEV1占预计值45%（GOLD3级），规律吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μgbid”后症状可控制。3天前受凉后咳嗽加剧，咳黄色脓痰，量约30ml/日，伴发热（最高38.9℃）、活动后气促（爬2层楼即需休息），无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。外院查血常规：WBC12.8×10?/L，NEUT%82%；CRP76mg/L；胸部CT示双肺纹理增粗紊乱，右肺下叶斑片状高密度影（最大径约4.2cm），考虑“COPD急性加重期、社区获得性肺炎（CAP）”，予“头孢呋辛1.5gq8h”抗感染、“多索茶碱0.2gbid”平喘治疗2天，体温未下降（仍波动于37.8-38.6℃），气促无缓解，遂转至我院。

入院后完善检查：血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.42，PaO?68mmHg，PaCO?45mmHg；降钙素原（PCT）0.56ng/ml；痰涂片见革兰阳性球菌（++）、革兰阴性杆菌（+）；痰培养（24小时）未回报；血培养（双侧）已送检（结果待回）；胸部增强CT（2023.10.16）：右肺下叶实变影（范围较外院增大至5.1cm×3.8cm），内见支气管充气征，邻近胸膜增厚，双肺散在肺气肿征，纵隔淋巴结无肿大；心脏超声：左房稍大（38mm），左室射血分数（LVEF）62%，肺动脉收缩压32mmHg；BNP89pg/ml（正常＜100pg/ml）。

目前治疗：①抗感染：头孢呋辛1.5gq8h（已用5天）；②平喘：沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μgbid、多索茶碱0.2gbid；③祛痰：氨溴索30mgtid；④氧疗：鼻导管吸氧3L/min（SpO?维持92-95%）。

二、当前病情评估

患者入院3天，体温峰值未下降（今晨体温38.4℃），仍咳黄脓痰（量未减少），静息状态下气促评分（mMRC）2级（平地快走或爬小坡时气短）。查体：T38.2℃，P98次/分，R22次/分，BP135/80mmHg，SpO?（吸氧3L/min）94%；神志清，口唇无发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，右肺下叶可闻及湿啰音及少许哮鸣音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；神经系统查体（-）。

三、会诊目的

患者经头孢呋辛治疗5天，感染未控制，需明确是否存在特殊病原体感染（如非典型病原体、耐药菌）或其他病因（如阻塞性肺炎），指导调整抗感染方案。

四、感染病科会诊医师查房分析及建议

（一）病情分析

1.感染控制不佳的可能原因

（1）病原体覆盖不足：患者为COPD基础疾病，属CAP高危人群（年龄＞65岁、FEV1占预计值＜50%），指南推荐初始经验性抗感染需覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体（如肺炎支原体、衣原体、军团菌）。外院及我院初始方案为头孢呋辛（第二代头孢菌素），对非典型病原体无覆盖，可能遗漏该类病原体；此外，需警惕产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌（头孢呋辛对产酶菌敏感性下降）。

（2）耐药菌感染：患者近1年无住院史（符合CAP诊断标准），但COPD急性加重频繁（近3年每年急性加重≥2次），属于“反复抗生素暴露”人群，可能存在耐药肺炎链球菌（DRSP）或肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）感染风险。

（3）阻塞性肺炎：胸部CT示右肺下叶实变影，需排除支气管内病变（如肿瘤、痰栓）导致引流不畅，影响抗感染疗效。患者无咯血、体重下降，但需结合肿瘤标志物、支气管镜检查进一步排除。

2.辅助检查补充分析

（1）PCT0.56ng/ml（0.25-0.5ng/ml提示细菌感染可能性中等，＞0.5ng/ml提示细菌感染可能性高），支持细菌感染为主，但需结合动态变化（如治疗后PCT下降＜30%提示疗效不佳）。

（2）痰涂片见革兰阳性球菌（++）、革兰阴性杆菌（+），需注意口咽部定植菌污染可能，需结合痰培养结果（合格痰标本需鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜，白细胞＞25个/低倍镜），建议复查痰涂片评估标本质量。

（3）血培养结果未回，需关注是否为血流感染（如肺炎链球菌菌血症）。