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口腔医院咨询就诊登记表

就诊日期：___年___月___日登记编号：___接诊医生：___护士：___

一、患者基础信息

姓名

__________

性别

□男□女

年龄

__________岁

（儿童需注明：□3岁以下□3-6岁□6-12岁）

联系电话

__________

身份证号

__________（儿童可填写监护人身份证号）

居住地址

__________

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他：__________

医保卡号

__________（自费患者可不填）

监护人信息（儿童必填）

姓名：__________

关系：__________

联系电话：__________

身份证号：__________

就诊类型

□首次咨询□首次就诊□复诊□复查□急诊□其他：__________

二、咨询/就诊核心信息

主诉症状

□牙痛（具体部位：□上排前牙□上排后牙□下排前牙□下排后牙□全口）

□牙龈出血/红肿□牙齿松动□牙齿缺失□牙齿不齐□口臭□口腔溃疡

□牙齿敏感（冷热酸甜刺激痛）□面部肿胀□其他症状：__________

症状持续时间：__________疼痛程度：□轻微□中度□剧烈

既往口腔病史

□无□龋齿□牙周病□拔牙史□补牙史□根管治疗史□正畸史□种植史

□口腔手术史（具体：__________）□其他：__________既往治疗时间：__________

全身病史

□无□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□免疫系统疾病□肝炎

□过敏史（具体过敏原：__________）□孕期□哺乳期□其他：__________

咨询/就诊需求

□症状诊断□疼痛缓解□补牙□拔牙□根管治疗□洗牙□牙周治疗

□牙齿矫正□牙齿种植□牙齿美白□修复体制作（假牙/牙冠等）□儿童口腔检查

□口腔健康咨询□其他需求：__________

初步检查结果

__________（如：17牙龋坏达髓腔、牙龈红肿充血、牙周袋深度3-5mm等）

初步诊疗建议

__________（如：建议根管治疗+牙冠修复、建议洗牙+牙周上药、建议进一步拍X光片检查等）

后续安排

□当日治疗（项目：__________）□预约就诊（日期：___年___月___日时间：___时）

□进一步检查（项目：□口腔X光片□口腔CT□其他：__________）□转诊至：__________

费用预估

__________元支付方式：□现金□微信□支付宝□刷卡□医保□其他：__________

三、知情同意与备注

本人已了解初步诊疗建议及相关风险，同意按医生建议进行后续诊疗/检查。

本人已如实告知既往病史、过敏史等相关信息，若因信息隐瞒导致不良后果，责任自负。

备注：__________（如：注意事项、用药指导等）

患者/监护人签字：__________签字日期：___年___月___日

温馨提示：1.请妥善保管本登记表，复诊时携带；2.若预约就诊，请勿迟到，如需改期请提前24小时联系；3.遵循医嘱做好口腔护理，定期进行口腔检查。