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呼吸与危重症医学：临床实践指南应用课件演讲人2025-12-31

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01ONE前言

前言作为在呼吸与危重症医学科（RICU）工作了12年的护理组长，我常想起刚入职时的一个场景：一位COPD急性加重的患者因痰液阻塞突发窒息，当时带教老师一边紧急吸痰一边说：“记住，呼吸科的护理不是‘照方抓药’，得把指南里的每一条都‘刻’进操作里。”这句话像一根弦，至今仍在我耳边紧绷——呼吸与危重症患者的病情变化以“分钟”计，从氧疗参数的调整到机械通气的管理，从气道廓清到并发症预防，每一个决策都需要以最新的临床实践指南为支撑。

近年来，随着《成人急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗中国指南（2023）》《慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊疗中国专家共识（2022）》等文件的更新，我们的护理逻辑也在迭代：不再是“经验主导”，而是“证据驱动”。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊如何将指南“翻译”成临床护理的每一步操作——这不仅是技术的传递，更是对生命的敬畏。

02ONE病例介绍

病例介绍2023年9月15日，凌晨2:10，我在RICU接到急诊电话：“58岁男性，主因‘发热、咳嗽5天，气促2天’拟诊‘重症肺炎、ARDS’收入，氧合指数85mmHg，已予高流量氧疗（HFNC），SPO?88%（FiO?60%）。”推床入科时，患者张师傅（化名）呈端坐位，呼吸频率38次/分，鼻翼扇动，口唇发绀，双手紧扣床栏，眼神里全是恐慌。家属攥着病历本说：“他平时身体挺好，就这次感冒没当回事……”

快速查阅急诊资料：白细胞18.2×10?/L，中性粒细胞89%，降钙素原（PCT）3.2ng/ml；胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影，以中下肺为主；动脉血气（FiO?60%）：pH7.32，PaO?51mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L。结合柏林标准（起病时间＜1周，肺水肿无法用心衰解释，氧合指数≤200mmHg），张师傅被确诊为中重度ARDS（氧合指数85mmHg）。

病例介绍入院后立即予肺保护性通气（潮气量6ml/kg理想体重，平台压＜30cmH?O），设置PEEP12cmH?O，FiO?60%；同时予哌拉西林他唑巴坦抗感染、甲泼尼龙抑制炎症反应，并开始肠内营养（目标量25kcal/kg/d）。此时，我的护理重点从“应急处理”转向“全周期管理”——如何让指南中的“建议”变成张师傅床头的“安全线”？

03ONE护理评估

护理评估护理评估是指南应用的“起点”。按照《呼吸危重症患者护理评估专家共识（2021）》，我从“生理-心理-社会”三个维度展开：

生理评估呼吸功能：呼吸频率（RR）38次/分（正常12-20），三凹征（+），双肺可闻及广泛湿啰音；机械通气模式（VC-CMV），潮气量420ml（患者理想体重65kg，6ml/kg即390ml，实际设置420ml因存在内源性PEEP，需动态调整）；气道峰压32cmH?O（平台压28cmH?O，符合“平台压＜30”的指南要求）。

循环功能：心率125次/分（窦性心动过速），血压110/70mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）8cmH?O（目标4-12），尿量30ml/h（≥0.5ml/kg/h）。

氧合状态：动态监测血气（每4小时1次），入院2小时后PaO?升至78mmHg（FiO?55%），氧合指数（PaO?/FiO?）142mmHg（仍属中重度ARDS）。

生理评估气道管理：经口气管插管（7.5号），气囊压力25cmH?O（指南推荐20-30cmH?O），痰液量多（每日约150ml），呈黄色黏痰，痰培养提示肺炎克雷伯菌（ESBL+）。

心理评估张师傅意识清醒（RASS评分-1分），但因气管插管无法说话，焦虑量表（SAS）评分52分（中度焦虑）。他频繁用手指向胸部，皱眉、点头回应问题，家属探视时眼角泛红——这是典型的“ICU获得性焦虑”，需重点干预。

社会支持家属为退休工人，女儿在外地工作，老伴全程陪护但缺乏医学知识，反复询问：“他还能拔管吗？”“痰这么多是不是好不了？”家庭照护能力评分为“需协助”，需加强健康教育。

04ONE护理诊断

护理诊断0504020301基于评估结果，按照NANDA-I护理诊断标准，优先排序如下：气体交换受损：与肺泡毛细血管膜损伤、肺内分流增加有关（依据：氧合指数85→142mmHg，PaO?/FiO?＜300）。清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽反射减弱（机械通气抑制）有关（依据：每日痰量150ml，吸痰间隔＜2小时）。焦虑：与气管插管导致的沟通障碍、疾病预后不确定有关（依据：SAS评分52分