原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
2026年医院感染管理质量考核评分标准
一、组织管理（100分）
1.管理体系建设（30分）
（1）医院感染管理委员会每季度至少召开1次专题会议，研究解决感染管理重大问题，会议记录完整（含议题、讨论内容、决议事项及责任部门），缺1次扣5分，记录不完整扣2分/次；
（2）二级及以上医院需设置独立的医院感染管理科，配备专职人员数量符合《医院感染管理办法》要求（每200-400张实际使用病床配备1名专职人员，不足200张病床的医院至少配备1名），未独立设置扣10分，人员数量不达标扣5分/人；
（3）临床科室、医技科室设立感染管理小组（科主任为第一责任人，护士长、感控医师/护士为成员），小组职责明确并公示，缺1个科室扣3分，职责未公示扣2分/科室；
（4）医院感染管理科与医务、护理、药学、检验、后勤等部门建立多学科协作机制，每半年至少联合开展1次感染防控专项检查，无协作机制扣5分，未开展联合检查扣3分/次。
2.岗位职责落实（20分）
（1）医院感染管理科专职人员岗位职责涵盖监测、指导、培训、评价等核心职能，岗位职责未明确或与实际工作脱节扣5分；
（2）临床科室感控护士每月至少开展2次本科室感染防控自查，记录问题及整改措施，缺1次扣2分，记录不规范扣1分/次；
（3）医疗、护理、后勤等部门均制定感染防控相关岗位的具体职责（如保洁员的环境清洁消毒职责、护工的患者转运防护职责），未覆盖所有相关岗位扣3分/岗位，职责内容不具体扣2分/项。
3.经费与设备保障（20分）
（1）医院年度预算中单独列支感染防控专项经费（含监测设备、消毒产品、防护用品、培训等），经费未单独列支扣5分，金额低于上年度实际支出的80%扣3分；
（2）感染管理科配备满足工作需要的设备（如空气采样器、ATP荧光检测仪、压力蒸汽灭菌效果监测设备等），设备缺失扣2分/台，未定期校准扣1分/台；
（3）各科室按标准配置手卫生设施（非手触式水龙头、皂液液器、干手设施），病房每床单元旁配备速干手消毒剂，缺失扣2分/处，设施损坏未及时维修扣1分/处。
4.质量持续改进（30分）
（1）医院感染管理科每季度对感染防控关键指标（如手卫生依从性、多重耐药菌隔离措施执行率）进行分析，形成质量改进报告（含问题、原因、改进措施、效果评价），缺1次扣5分，报告内容不完整扣3分/次；
（2）针对上级检查、内部自查发现的问题，建立整改台账（含问题描述、责任部门、整改期限、完成情况），台账缺失扣5分，整改率低于90%扣2分/项；
（3）近3年发生医院感染暴发事件的医院，需制定暴发后持续改进计划并落实，无计划扣10分，计划未落实扣5分/项。
二、制度与流程管理（80分）
1.制度体系建设（30分）
（1）医院感染管理相关制度涵盖以下核心内容：医院感染病例报告制度、消毒隔离制度、手卫生制度、多重耐药菌医院感染预防与控制制度、医疗废物管理制度、一次性使用医疗器械管理制度、消毒供应中心管理规范、重点部门（如手术室、ICU）感染防控细则等，每缺1项核心制度扣3分；
（2）制度内容符合最新行业标准（如2025年版《医院消毒供应中心管理规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》），未引用最新标准扣2分/项；
（3）制度每2年至少修订1次，修订前征求相关科室意见，修订后3个月内完成全员培训，未定期修订扣3分，未征求意见扣2分，未及时培训扣2分。
2.流程规范制定（30分）
（1）制定以下关键操作流程：无菌技术操作流程、穿脱防护用品流程、环境物体表面清洁消毒流程、医疗废物分类收集流程、职业暴露处置流程、呼吸机相关性肺炎预防流程等，每缺1项核心流程扣3分；
（2）流程图文并茂，关键环节标注注意事项（如清洁消毒的作用时间、防护用品的穿脱顺序），流程描述不清晰扣2分/项，未标注注意事项扣1分/项；
（3）流程在操作区域显著位置张贴（如治疗室张贴无菌操作流程、污物间张贴医疗废物分类流程），未张贴扣1分/处，张贴内容与实际操作不符扣2分/处。
3.制度执行监管（20分）
（1）医院感染管理科每半年对制度执行情况进行抽查（抽查科室覆盖率≥50%），抽查内容包括制度知晓率（≥90%）、操作符合率（≥95%），知晓率不达标扣2分/科室，符合率不达标扣3分/科室；
（2）建立制度执行反馈机制，科室可通过OA系统、意见箱等途径反馈制度执行中的问题，未建立反馈机制扣5分，问题处理率低于80%扣2分/项。
三、监测与报告管理（150分）
1.常规监测（50分）
（1）医院感染病例监测：临床医师及时填报医院感染病例（确诊后24小时内），感染管理科48小时内完成审核，漏报率≤0.5%，迟报扣1分/例，漏报扣3分/例；
（2）目标性监测：开展以下至少3项目标性监测（ICU医院感染、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导
文档评论（0）