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脊柱结核指南

脊柱结核是由结核分枝杆菌感染引起的脊柱破坏性病变，属于骨与关节结核中最常见的类型，约占全身骨结核的50%。其病程进展缓慢，早期症状隐匿，若未及时诊断和治疗，可能导致脊柱畸形、神经功能障碍甚至截瘫等严重后果。以下从疾病特点、临床表现、诊断标准及治疗策略等方面进行系统阐述。

一、疾病流行病学与病理特征

结核分枝杆菌主要通过血行播散侵犯脊柱，原发感染多来自肺部或淋巴结结核。好发于儿童及青壮年，男性略多于女性，以腰椎（约50%）、胸椎（约30%）及胸腰段（约15%）最为常见。脊柱结核的病理进程可分为三期：早期为渗出期，表现为局部充血、水肿及炎细胞浸润；中期为增殖期，形成结核结节，可见朗汉斯巨细胞及上皮样细胞；晚期为干酪样坏死期，组织液化形成寒性脓肿，破坏椎体骨质及椎间盘结构，导致椎体塌陷、脊柱不稳。

病变多累及相邻椎体，以松质骨破坏为主，典型表现为椎间隙狭窄（与肿瘤性病变的椎间隙保留形成鉴别）。寒性脓肿可沿筋膜间隙流注，如颈椎结核脓肿可向咽后壁或锁骨上窝蔓延，胸椎结核脓肿可沿肋间神经走行至胸壁，腰椎结核脓肿可流注至髂窝、腹股沟或大腿内侧。部分患者因脓肿压迫或结核性肉芽肿浸润，可出现脊髓或神经根受压症状。

二、临床表现与分期

（一）全身症状

多数患者起病隐匿，早期可表现为低热（午后为主，体温37.5-38.5℃）、盗汗、乏力、食欲减退及体重下降等结核中毒症状。部分患者因免疫力较强或感染菌量较少，全身症状可不明显，易被漏诊。

（二）局部症状与体征

1.疼痛：为最常见的首发症状，多为钝痛或酸痛，活动后加重，休息后缓解。疼痛部位与病变节段一致，如颈椎结核可出现颈痛伴枕部放射痛，胸椎结核表现为胸背部痛或肋间神经痛，腰椎结核则为腰痛伴臀部或下肢放射痛（需与腰椎间盘突出症鉴别）。

2.脊柱畸形：随着椎体破坏加重，可出现后凸或侧凸畸形，以胸椎结核的角状后凸最典型。儿童患者因椎体生长板受累，畸形进展更快。

3.活动受限：病变节段脊柱活动明显受限，如颈椎结核患者不能仰头、低头或转头，腰椎结核患者弯腰困难（拾物试验阳性：患者拾物时需屈膝、屈髋，直腰下蹲）。

4.寒性脓肿：体表可触及无痛性包块，边界不清，质地软，有波动感，合并感染时可出现红肿热痛。部分患者因脓肿位置深（如腹膜后），需通过影像学检查发现。

5.神经功能障碍：约10%-30%患者出现脊髓或神经根受压症状，表现为肢体麻木、无力、腱反射亢进或减弱，严重者可出现截瘫（胸椎结核最易导致截瘫，因胸椎椎管较窄）、大小便功能障碍。

三、诊断与鉴别诊断

（一）实验室检查

1.常规检查：血常规可见轻度贫血，白细胞计数正常或轻度升高；红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白（CRP）升高，可作为评估疾病活动度及治疗效果的指标。

2.结核特异性检查：结核菌素试验（PPD）阳性提示曾感染结核分枝杆菌，但对免疫功能低下者（如HIV感染者）可能出现假阴性；γ-干扰素释放试验（如T-SPOT.TB）敏感性及特异性较高，可辅助诊断。

3.病原学检查：脓肿穿刺液或病变组织标本抗酸染色阳性率约30%-50%，结核分枝杆菌培养阳性率约20%-40%（需4-8周），分子生物学检测（如PCR）可快速检测结核分枝杆菌DNA，但需注意假阳性可能。

（二）影像学检查

1.X线：早期表现为椎体骨质疏松，椎间隙变窄；进展期可见椎体溶骨性破坏（边缘型或中心型），死骨形成，椎旁软组织阴影增宽（提示脓肿）。X线对早期病变敏感性较低，仅能显示50%以上的骨破坏。

2.CT：可清晰显示椎体骨质破坏细节（如小死骨、骨皮质缺损）、椎旁脓肿范围及钙化，三维重建有助于评估脊柱稳定性，是术前规划的重要依据。

3.MRI：对早期病变敏感性最高，可显示骨髓水肿（T1加权像低信号、T2加权像高信号）、椎间盘受累（T2加权像信号增高）及脊髓受压情况（脊髓水肿或软化），是诊断脊髓型脊柱结核的首选检查。

4.超声：可用于体表或深部脓肿的定位穿刺，引导活检或置管引流。

（三）病理学检查

通过穿刺或手术获取病变组织，行病理学检查可见典型的结核性肉芽肿（干酪样坏死+朗汉斯巨细胞），是诊断的金标准。

（四）鉴别诊断

需与脊柱肿瘤（如转移癌、多发性骨髓瘤）、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎及骨质疏松性骨折等疾病鉴别。肿瘤多表现为单椎体破坏、椎间隙保留，血清肿瘤标志物升高；化脓性脊柱炎起病急，高热、白细胞显著升高，影像学可见骨质增生及硬化；强直性脊柱炎以骶髂关节受累为主，HLA-B27阳性；骨质疏松性骨折多见于老年人，有外伤史，椎体呈楔形压缩，无椎间隙狭窄。

四、治疗原则与方案

脊柱结核的治疗需遵循“早期、联合、规律、全程、适量”的抗结核化疗原则，结合手术干预以清除病灶、重建脊柱稳定性，同时注重营养支持及并发症管理。

（一）抗结核药物治疗

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